치과치료를 필요로 하는 고령 환자의 증가 및 내과치료의 발전으로 전신 질환을 가진 많은 환자의 일상생활이 가능하게 됨에 따라 내과 질환을 가진 환자들의 경우도 많은 치과 치료를 필요로 하게 되었다. 치료 중 중증 합병증이 일어날 수 있는 환자의 예방을 위해 치료 시작 전에 반드시 문진을 통하여 전신 질환의 상태를 파악하여야 한다.

치과에서의 문진은 내과에서의 문진처럼 다양하게 청취하여 진단하는 것이 아니고 환자가 이미 가지고 있는 전신 질환이 치과치료 중 악화될 가능성이 있는지, 치과 치료에 영향을 미칠 수 있는 질환이 있는지, 현재 복용하는 약물이 있는지 등의 전신 상태의 평가에 주안점을 두게 된다. 오늘은 우리가 알아야 할 전산질환의 환자분 중 특히 심혈관계(대표적으로 심장 수술 및 고혈압)질환을 가진 분들이 내원하셨을 때에 응대 및 치료시 어떠한 점에 주안점을 두어야 할지 알아보도록 하겠다.

병원에 내원하여 처음 맞이하는 치과 위생사는 다음날 예약된 환자분의 챠트를 전날 확인하여 전신 질환을 가지고 계신 환자분의 내원 여부를 먼저 알고 있어야 한다. 직접적으로 진료를 하는 경우는 많진 않겠지만 복용하는 약의 종류 및 어떤 치료를 하실지 다음 약속시 어느 시간대를 정할 지에 대해 참고하여야 할 것이다. 또한 치과 위생사의 가장 많은 업무인 치주 치료 후의 계속적 관리의 스켈링(SPT) 및 OP를 실시할 경우 치과의사 선생님께 자문을 구하여 예방적 항생제의 필요 여부와 스켈링시 출혈 여부를 파악하고 있어야 할 것이다.

심혈관계 질환자들의 경우 치료 시작 전 질환의 발병 시기, 현재까지 치료 중인지 여부와 수술을 비롯한 치료 내용, 복용하고 있는 약제의 종류, 원인 질환과 관련된 합병증에 대해 상세히 조사한다. 수술을 받은 경우, 특히 인공장기 이식 수술이나 심장 박동기를 장착한 환자에서 치과치료시 고려해야 할 점을 주치의에게 확인한다. 복용중인 약제로 스테로이드 제제, 인슐린 ,면역억제제, 항응고제, 항고혈압제 등은 치과에서 상용하는 항생제 혹은 진통제 등과의 상호작용에 주의가 필요하므로 확인해 둔다. 출혈성 소인을 가진 환자 및 항응고제(코마딘/아스피린 등)를 투여 받고 있는 환자분들의 경우 2차적으로 지혈 이상을 일으킬 수 있으므로 발치나 치주 소파술과 같은 관혈적 처치가 필요한 경우에는 사전에 내과의에게 자문을 얻어 혈액 응고에 관한 검사결과를 확인하고 항응고제를 투여 받는 경우 약제의 종류와 복용 중단의 가능 여부와 언제 치료를 시작하면 좋을지 확인한다. 이러한 사항들을 단지 치과 의사선생님의 일이라고 판단하여서는 절대로 안 된다. 대부분의 혈액 응고 수치검사는 치료 1～2 시간 전에 검사하며 결과여부에 따라 치료에 들어가게 된다. 특히 수술을 받은 환자에서 균혈증을 일으킬 수 있는 치과 치료시 항생제의 예방 투여가 필요하다. 심장 판막증 환자 및 판막 협착 확대 수술을 받은 환자에서는 경구 항생제의 예방 투여로 충분하지만 판막 질환 수술을 받은 환자나 판막 일탈이 있는 환자에서는 주사용 항생제의 예방 투여가 필요하다. 예방 투여의 원칙은 일과성 균혈증의 대비와 치료 후 감염 예방을 위해서이다.

판막 또는 심내막의 감염성 심내막을 유발하는 치과 치료는 ① 농양 절개 ②심부 스켈링 ③ 근관 치료 ④발치 등이 있다.

혈액응고방지제 와파린을 투여 받는 환자에서는 프로트롬반 측정치가 출혈 경향의 지표가 된다. 프로트롬빈치는 정상인에서 70～100% 이상이며, 20% 이상이면 치과의 관혈적 치료 후 봉합과 외과팩 또는 guard plate 등의 국소치료를 해 줄 수 있다. 프로트롬빈치가 20% 이하인 경우 와파린의 감소 또는 일시 중지를 주치의에게 의뢰하거나 국소치료로 봉합을 해준다.

- 참고

※ 와파린(Warfarin) : 5mg/Tab,간장에서 혈액 응고 인자인 Ⅱ,Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ인자의 합성을 억제하여 트롬보플라스틴의 형성 억제 및 활성 트롬보플라스틴의 효과를 억제하여 항혈전 효과를 나타낸다. 대표적 심질환 및 순환계 질환으로는 협심증, 심근경색, 허혈성 심질환, 고혈압, 심장 박동기, 인공판막치환술 환자, 감염성 심내막염 환자 등이다.

1. 협심증(Angina pectoris)

협심증(angina pectoris)은 관상동맥 경화성 심장질환으로 일반적 증상은 가슴의 통증이다. 대부분 이 통증을 가슴 중앙부에서 무겁고 높은 압력으로 쥐어짜는 듯하다고 표현한다. 통증은 왼쪽 혹은 오른쪽 팔, 목과 간혹 하악골까지도 퍼질 수 있다. 드문 경우, 통증은 가슴부위에만 국한되어 있거나 없을 수도 있다. 환자는 안색이 창백해지고, 간혹 실신하기도 하며, 식은땀을 흘리고, 호흡하기 힘들며 불안감이나 공포감을 느낄 수도 있다. 촉진요인이 제거되면 1～5분 내에 통증은 사라진다.

■협심증의 치료 : 주로 혈관확장제인 니트로글리세린(nitroglycerin)이 설하로 투여된다. 치과에서는 산소 투여를 포함한 구급 소생법을 시행할 수 있어야 한다.

■협심증과 치과치료 : 환자의 약물복용을 확인(Aspirin, Coumadine 등)하며 복용시 내과 consult 및 약물 Tapering실시 후 치과치료를 실시한다. 치과치료시 협심증이 발병할 경우 치과치료를 중단하고, 응급처치기구 및 응급차를 불러 도움을 요청한다. 혈관확장을 위하여 니트로글리세린을 설하로 투여한다. 구강 건조증 환자는 니트로글리세린을 녹이는데 필요한 타액이 부족하므로, 주사기를 이용하여 물을 몇 방울 정도 혀 밑에 있는 니트로글리세린에 뿌려준다.

2. 심근경색(Myocardial infarction)

심근경색증(myocardial infarction)은 허혈성 심장질환의 가장 두드러진 증상이다. 이는 심장마비, 관상동맥 폐쇄, 관상동맥 혈전으로도 불린다. 이것은 관상혈류가 갑자기 감소하거나 막혀서 생긴다.

■증상 : 전구증장으로 흉통이 24시간 이내에 있으며(30～50%), 수일부터 수주간 전에 협심증 증상을 보이는 경우가 있다. 심근경색의 흉통은 협심증과 다르고, 안정을 취하거나 니트로글리세린을 사용하여도 소실되지 않으며, 20～30분 이상, 보통 1시간 이상 계속되고 오심, 구토나 식은땀 등을 동반한다.

■유발요인 : 심한 신체 활동 뿐 아니라 안정 시에도 나타나며 유발요인은 명확하지 않고 의사, 변호사, 관리직 등에서 많아 정신적 스트레스도 중요한 인자로 생각되고 있다.

■응급처치 : 환자가 갑자기 흉통을 호소하고, 안정에도 회복되지 않으며 15분 이상 계속되는 경우에는 심근경색을 의심하여, 모르핀을 투여하고 구급대에 연락한다.

맥박이 잡히지 않고 가슴에서 심음이 들리지 않을 때는 주먹으로 흉골을 수초 간격으로 여러 번 두드린다. 심박이 재개되지 않으면 심장 맛사지와 인공호흡을 시행한다. 니트로글리세린으로 흉통이 소실되지 않지만 심근의 괴사 억제에 유용하다.

■항응고제와 치과치료 : 심근경색이나 인공판막치환술 후 환자에서는 혈전 방지를 위해 항응고제(와파린)를 사용하며 프로트롬빈 검사치를 20～30%로 조절한다. 따라서 치과치료시(스켈링 포함) 지혈의 어려움이 예상되기 때문에 가능하면 항응고제 사용을 중지하여 응고 기능을 회복하기 위한 조치를 취해야 한다. 관혈치료가 가능한 프로트롬빈치는 수술 크기나 봉합 등에 의한 지혈 가능성 및 창상의 안정 정도에 따라 결정되나 봉합하고 보호치료를 할 수 있으면 보통 발치는 60～70%에서 가능하다. 와파린은 혈액응고인자 중 비타민K가 관여하는 프로트롬빈(제Ⅱ인자), 제Ⅸ 및 제Ⅹ인자의 생합성을 억제하여 항응혈 작용이나 항혈전 작용을 가진다.

3. 고혈압(Hypertension)

고혈압은 WHO분류에 의하면 수축기 혈압 160㎜Hg이상, 확장기 혈압 95㎜Hg 이상으로 측정된 상태이며 80～90%는 원인이 불분명한 본태성 고혈압이다. 2차성 고혈압은 신질환이나 임신 중독, 부신종양 등에 의하여 발생되고, 급성으로 진행되는 것이 많다. 빈도가 높은 본태성 고혈압은 만성으로 진행하여 허혈성 심질환, 뇌혈관 장애, 신장애 등의 동맥경화로 인하여 여러 장기에 이상을 일으키게 되는 것이다. 따라서 국소마취가 필요한 경우에 혈압강하제 복용여부를 확인하여 급격한 혈압 상승에 의한 증상의 발현에 주의와 관리가 필요하다.

■고혈압 환자의 치과치료 : 고혈압의 중증도에 대해 주치의에게 자문하여 어떤 단계에 있는지 평가할 필요가 있다. 고혈압의 중증도는 보통 다음과 같이 분류한다.

3기에 해당하면 치과 외래에서 발치 등의 치료는 허혈성 병변에 의한 심부전이나 급격한 혈압 상승에 동반한 증상을 일으킬 위험성이 크다. 따라서 의사의 감시하에 위험도를 평가하여 치료를 시작해야 한다. 2기에 해당하는 경우 외래환자로 치료는 가능하지만 매복치의 발치와 같은 장시간의 처치가 필요한 경우에는 혈압 상승에 대한 대처방법을 주치의와 의논하여 실시한다. 그러나 시술직전 다시 혈압을 측정하여 180/110㎜Hg을 넘는 경우에는 충분한 혈압강하가 있을 때까지 연기한다. 1기에서는 보통 발치가 가능하다. 그러나 항상 환자와 신뢰감을 형성하고, 정신적으로 안정되게 하며, 무통적 조치를 취하여 내인성 카테콜아민의 분비를 저하시켜 혈압과 맥박을 안정시키는 것이 기본적으로 필요하다. 혈압이 오르면 기다리지 말고 바로 혈압강하제를 투여한다. 갑자기 혈압이 많이 올랐을 때도 칼슘 길항제인 니페디핀 캡슐(상품명 아달라트)을 경구로 투여하면 신속히 혈압이 떨어진다. 아달라트 캡슐을 터트려 설하로 투여하면 효과가 더욱 신속하다. 고혈압이 조절되는 경우 bleeding tendency(예방적 Aspirin 복용 등)가 없으면 국소 마취시에 유의하며, Aspirin과 함께 복용시에는 치료전 7일 D/C를 실시한다.

4. 허혈성 심질환(Ischemic heart disease)

허혈성 심질환은 심장의 근육 즉 심근에 산소나 영양을 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 폐색에 의해 심근의 감소 내지 정지에 의한 급성 또는 만성 심기는 부전이다.허혈성 심질환은 허혈의 결과 심근세포괴사가 없는 협심증과 심근 세포 괴사가 있는 심근경색으로 나뉘고 심근경색으로 이행되는 안정시 협심증이나 이형협심증등이 있다.

5. 심잠박동기(페이스 메이커)

페이스 메이커는 서맥성 부정맥, 즉 심장의 전도 이상인 완전 방실블록이나 동부전증후군의 환자에서 심박수가 40회 이하이고, 심부전이 될 가능성이 있는 사람에서 생체기 필요로 하는 최저 1분간 약 70회의 심박수가 되도록 전기적으로 직접심근을 자극하여 수축시키는 장치이다. 실시 방법에 일시적 심장 박동기와 영구적 심장 박동기가 있다. 심장박동기의 설치는 쇄골하정맥으로 카테터를 우심실에 삽입하고, 전흉부피하에 본체를 설치하고 카테터와 접속한다. 사용되는 전지는 리튬전지이며 전지의 수명은 5～8년이고, 설정된 심박수보다 느려지면 전지를 교환한다. 치과치료시 전기메스를 사용할 수 없으며 그 외의 기구는 완전 어느 접속을 실시하고 절연상태에서 사용이 가능하다. 스켈링시 초음파 스켈러의 사용은 금지하며 되도록 manual을 이용해 처치한다.

6. 심장판막증(Valvular disease)

심장판막증은 대게는 그것에 선행하는 염증성 심내막염의 후유증으로 장애가 생긴다. 일반적으로 폐쇄가 되어야 할 시기에 판이 완전히 폐쇄되지 못하여 혈액의 일부가 판구를 통하여 역류하는 경우를 판구폐쇄부전이라 한다.

치과치료시 우성 그 환자가 판막증의 경과 중에 어떤 단계에 있는지를 평가할 필요가 있다. 치과 치료에 의한 스트레스가 판막증 환자의 순환동태에 미치는 영향, 감염성 심내막의 예방, 색전증 예방을 위해 환자가 받고 있는 항응고요법에 관하여 주의를 기울여야 한다.

7. 감염성 심내막염(Infective Endocarditis : IE)

감염성 심내막염은 판막과 심내막의 세균성 감염으로 판막 결손을 지닌 위험한 환자의 치과처치에 있어 중요한 관심사이다.

감염성 심내막염은 균혈증 혹은 혈류내로부터 발생한다. 일과성 균혈증(transitory bacteremia)은 보통 출혈이 발생할 때 혹은 구강위생처치 도중 발생한다.

감염성 심내막염은 심각한 질병이며, 예후는 심장결손의 정도에 따라 다르지만 판막 포함 여부, 감염기간, 치료에 의해 좌우된다. 이 환자들은 감염이 즉시 조절되지 않으면 심장마비에 의해 사망하게 된다.판막 질환을 가지고 있는 환자는 IE에 이환되기 쉽고 치과 치료전의 항생제의 예방투여가 필수이다. 특히 인공판막치환술후는 치과 처치전에 충분한 예방 투여가 필요하다.

■심장수술 전후 관리 : 심장 수술은 널리 이용된다. 수술을 받았거나 수술 예정인 치과치료 대상 환자는 일반환자와 구별되어야 하고 특별한 술식이 요구된다. 인공 심장의 환자는 감염성 심내막염의 위험이 있으므로 가능한 모든 치과치료는 심장 수술 전에 끝내야 하고 예방 술식이 강조되어야 한다.

■수술 전 : 심장 수술의 선택 전에 환자는 모든 감염 요소가 제거된 최상의 구강건강 상태를 유지해야 한다. 모든 수복물과 다른 치과술식은 완벽하게 해야 한다. 심장 수술을 받아야 하는 환자는 감염성 심내막염의 잠재적 원인을 제거하고 구강건강의 중요성과 연관된 정보의 동기부여가 필요하다. 치태조절과 자가 불소 도포를 포함한 예방처치는 필수적이다.

■수술 후 : 감독 유지를 위해 내원 약속을 자주하며 인공장기를 가진 환자의 치과 술식 시 항생제 사용은 필수적이다. 감염성 심내막염의 높은 발병률을 가진 위험도가 높은 환자는 특별한 조치가 필요하다. 자가 이식된 혈관을 지닌 환자는 치과 술식 전에 예방적 항생제 투여가 불필요하다. 모든 관혈적 치과 치료시에는 내과 consult가 반드시 필요하다.

모든 전신 질환을 가진 환자분들, 특히 󰡒심장󰡓이라는 곳에 대한 병을 가지고 있는 환자분들의 경우는 모든 치료와 약제들이 부담이 될 수 있을 것이다. 철저한 기구 소독과 이러한 병들에 대해 아는 지식도 물론 중요하겠지만 그 분들의 마음도 함께 돌보아 주는 것이 진정한 치과위생사라고 생각한다.