초기 치주치료를 위한 새로운 기구선택은 Dental endoscope(치과 내시경)에 의해 가능해진 관찰로 인해 현재 가능하다. 치과 내시경을 사용한 Perioscopy(치주검사)는 숙련도에 관계없이 모든 치과 임상가들은 약간의 Residual burnished calculus(얇고 표면이 매끈한 잔존치석)을 남긴다는 것을 확인해 왔다. Residual burnished calculus이란 치석표면을 위에서부터 층으로 깍듯이 기구조작을 함으로서 치석표면이 매끈한 얇은 판으로 남기 때문에 예리한 촉각을 적용시킨 탐침자(#3CH or #11/12 Explorer)로도 탐지하기가 어려운 잔존치석을 말한다.) 다양한 치주기구들의 유효성에 대한 내시경적 분석은 잔존치석의 제거를 목표로 하는 새로운 기술에 이르게 해 왔다. 이 문헌은 치주기구와 관련한 내시경검사의 영향에 대해 쓰여진 두 번째 것이다. 그 첫 번째는 2003년도 6/7월호 Dimensions of Dental Hygiene website at www.dimensionsofdentalhygiene.com에 개재되었다.
최근 치과위생문헌은 치근면 위에 남겨진 치석의 중요성에 대해선 최소화하는 반면 치은연하 생물막(Subgingival biofilm)을 분열하고 제거하는데 우선적인 목표를 두는 기구조작법에 대해 지지해 왔다. 내시경 관찰은 이러한 지지개념에 대해 직접적으로 도전하고 있다. Perioscopy(내시경을 이용한 치주검사)는 Ultrasonic과 Hand instrumentation이 완전히 끝난 후 관찰된 작은 조각의 잔존치석에 인접한 치주낭 벽에서는 염증이 지속적으로 진행되고 있음을 일관되게 밝히고 있다. 몇몇 임상가들은 Burnished calculus는 염증을 야기할 만큼 충분한 박테리아의 서식처가 되지 않기 때문에 치석을 완전하게 제거하는 것이 치주조직건강을 위해서 필수적이지 않다고 믿는다. 만약에 우리가 Burnished calculus의 표면에서 대부분의 박테리아 및 내독소를 제거했다고 추측한다면 그 후에 관찰되는 염증의 원인은 무엇인가? 아마도 적은 양의 박테리아와 그들의 부산물조차도 염증을 유발할지 모른다. 어쩌면 잔존치석 위에서의 박테리아의 빠른 재집락(Recolonization)이 그 원인일지도 모른다. 염증을 촉진시키는 치석과 관련된 다른 어떤 것이 있는가?
치주기구조작에 대한 관찰결과들 (Observations on Instrumentation)
최근에 Calabrese, Mordan, 및 Galgut에 의해 런던의 Eastman치과연구소에서 수행된 한 연구에서 치석안에 서식하고 있었던 치주 병원균인 A. Actinomycetemcomitans, P. gingivalis, and T. denticola) and cytokines (IL-1 and IL-6)들을 발견했다. Immunogold labeling과 transmission electron microscopy (TEM, 전자현미경)를 사용한 연구에서, 치석은 소와(lacunae)와 치태를 국소적으로 덮고 있는 병원균과 Cytokines(시토키닌)과 함께 이루어진 다공성 실재물이라고 발표했다. Cytokines(시토키닌)은 염증 진행과정에서 방출되는 생물학적인 조정자로 염증을 야기 시키는 생물막(Biofilm)과 그것의 바로 밑에 위치한 치석으로 스며든다. Cytokines는 interleukins(백혈소 간의)와 종양괴사요인과 같은 화학물질로 프로스타글란딘(Prostaglandins: 혈관확장 작용을 나타내는 자극제)의 생성을 자극한다. 이러한 물질들은 번갈아 가면서 치주조직의 파괴를 일으키는 면역반응을 자극한다. Burnished calculus의 내부와 위에 존재하는 병원균과 시토키닌의 존재는 대부분의 생물막(Biofilm)과 치석의 최외층을 제거한 후에도 지속적으로 염증의 원인이라고 설명할 수 있다.
기구조작 후 내시경에 의한 임상적 관찰결과(Clinical endoscopic observations following instrumentation)
1. 심지어 숙달된 임상가가 Hand 및/또는 Ultrasonic 기구조작을 수행한 후에도 치근면 위에는 항상 약간의 Burnished calculus가 잔존한다.
2. Probing에 의해 출혈을 보인 모든 부위의 치근면 위에는 잔존치석이 관찰되었다.
3. 염증과 출혈이 관찰된 치주조직의 내부부위에서는 0.5mm 만큼 작은 Burnished한 잔존치석이 일관적으로 관찰되었다.
4. 잔존하는 Burnished calculus위의 치은연하 생물막의 재집락은 기구조작이 끝난 후 24-48시간 이내에 빠르게 일어난다.
5. Probing에 의한 출혈은 치근면 위에 잔존치석이 존재한다는 하나의 임상적인 징후이다. 치과문헌들은 Probing에 의한 출혈은 잔존하는 치석이 있다는 표시임을 입증한다.
6. 일단 잔존치석이 제거되면 염증의 경감과 긴 접합상피 형성에 의해 치유가 더 잘 일어난다.
7. 완전한 치석제거는 치주치료의 성공을 위해 중요하다.
8. 치주기구조작의 목표는 가능한 한 모든 치석과 치태가 제거되도록 해야 한다.
깊은 치주낭, 함몰된 치면부위, 복(다)근치의 치근이개 부위에서의 기구조작에 대한 부가적 임상적 관찰결과(instrumentation in deep pockets, depressions, and furcations)
1. Hirschfeld files(Figure 1)은 얇은 판 같이 Burnished calculus나 크고 단단한 치석을 부수는데 매우 효과적인 기구이다.
2. 미니 큐렛(Mini-bladed curets)은 능각(Line angles), 발육상의 함몰부위 및 치근이개부 치석제거를 위한 접근과 제거하기에 효과적이다.
3. 내시경(Endoscopy)의 도움 없이는 어떤 형태의 수기구 및 동력기구도 치근이개부 안쪽의 함몰부위로부터 완전하고 확실하게 치석제거를 하는 것은 가능하지 않다.
4. 치근이개부 큐렛(Furcation curets)은 치근이개부의 천장과 바닥부위로부터 치석제거는 다른 수기구 및 초음파 기구보다도 더 효과적이다.
5. Diamond를 입힌 File들은 약한 측방압으로 생물막(Biofilm)의 제거 할 수 있고 치근면과 치근이개부로부터 최소한의 치아면을 제거하면서도 얇은 판과 같은 치석을 효과적으로 제거하는데 사용했다.
6. Diamond를 입힌 파일은 깨끗하고 평평하고 매끈하고 고도로 연마된 치근면이 형성되도록 할 수 있다.
7. 약한 강도(Low power)로 조절된 상태에서의 가는 초음파 팁의 사용은 Magnetostrictive 이든 Piezoelectric 초음파기구이든 관계없이 단단한 치석을 효과적으로 제거하지 못한다.
8. 초음파 기구는 치석의 완전한 제거를 확실하게 하기 위하여 항상 수기구와 함께 사용하거나 또는 수기구로 치석제거과정을 마무리해야 한다.
가장 효율적인 치주기구 선택(Selecting the Best Instruments)
치주치료의 첫 실행과정에서의 기구선택은 완전한 괴사조직을 제거함에 있어서 가장 중요한 요소 중의 하나이다. 기구의 종류에 상관없이 기구의 Shank의 길이와 각도 만큼이나 날(Blade)과 Tip의 너비와 두께도 임상가가 치은연하 침착물로의 접근(reach), 침착물과의 적합(engage) 및 침착물 제거(remove)를 수행하는데 있어서 중요하다. 만일 Blade/Tip의 크기가 기구조작 할 조직의 종류나 부위에 부적당하다면 완전하게 치근괴사조직을 제거하는 것은 이루어질 수 없다. Blade/Tip 크기의 선택은 치주낭의 깊이(Pocket depth), 조직밀도(Consistency), 치석의 양, 치근의 형태, 치근이개부 병소의 진행정도, 기구조작할 부위로의 접근정도 등에 의해 결정된다. 느슨하고 부어오른(loose, edematous)조직을 가진 환자를 위한 기구선택은 비교적 쉬운데 그 이유는 이러한 부위에서는 기구날을 삽입과 적합 시키는데 문제가 없기 때문이다. 그러나 만일 환자가 단단한 섬유성(tight fibrotic)조직을 가졌거나 또는 이전의 치주치료를 받은 적이 있다면 치은염증의 경감은 견고하고 단단한 조직을 갖는 결과를 초래한다. 이러한 단단한 조직에서의 깊은 치주낭 및/또는 치근이개부 병소부위의 잔존 치석제거에는 특별한 기구들의 사용이 필요하다.
Mimi-bladed curets(Figure 2), Hirschfeld files(figure 1), Diamond coated files(Figure 3) 또는 다양한 가는 초음파 Tip과 같은 더 작고, 더 가는 기구들은 기구조작의 마무리 단계에서 중요하다. 큰 날을 가진 Universal 또는 Gracey 큐렛들은 이러한 상태에서의 사용은 어렵기 때문에 불완전한 치근 괴사조직제거와 과도한 조직외상을 초래하는 결과를 가져 올 수 있다. 또한 기구선택에 있어서의 중요성은 치석의 특질(특징)이다. 치석의 양과 더불어 치석표면의 특성 과 접착력도 고려되어져야 한다. 치석표면의 특성(Surface quality)은 다공성(Porous), 거칠거칠한(Rough), 부서지기 쉬운(Brittle)것들과 같이 쉽게 제거 가능한 치석에서부터 치석표면이 매끈매끈한(Smooth), 부착력이 강한 얇은 판 형태의 Burnished 치석과 같이 제거하기 어려운 것까지 다양하게 특성을 분류 할 수 있다. 잔존하는 Burnished치석은 수기구 및 초음파 기구에 의해 Scaling을 한 후 내시경(Endoscope)에 의해서 관찰되어 왔다. 만일 수기구 사용시 기구날의 각도가 닫혀 있거나 기구날이 무디거나, 치근형태에 부적절하게 적합 되었거나 부적절한 측방압이 적용되면 Burnishing(치석표면이 매끈해진 상태)은 흔하게 존재한다. 초음파 기구의 가는 Tip을 약한 강도(Low power)에서 사용하면 또한 Burnish한 치석표면을 만들기 쉽다. 이러한 치석은 치석의 가장자리가 매우 가늘거나 치근면 안으로 혼합되기 때문에 치석을 탐지하고 치석제거를 위해 치석의 하단 가장자리를 걸기가 어렵다. 이러한 Burnish한 잔존부착물을 제거하기 위한 가장 효율적인 기구는 Hirschfeld files(Figure 1)이고 다음으로는 예리한 Mimi-bladed를 가진 Gracey curets(Figure 2)이다.
Hirschfeld 5/11 files. Mini FiveR Gracey Curets, Diamond coated curets(files) 5/6,7/8,11/12,13/14.
Making the Right Choice : Hand instrument selection is key to effective initial periodontal therapy
1) Pain control(국소마취) 2) Hand-activated instrumentation(수기구 조작법)
