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치과임플란트 단계별 중복청구점검계획의 이해치과건강보험 제대로 청구하기⓵
  • 조미도 구미미르치과병원 교육실장
  • 승인 2019.06.10 10:07
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조미도 구미미르치과병원 교육실장

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2020년 치과 수가 인상률이 지난해 2.1% 보다 1%p 오른 3.1%로 결정됐습니다. 국민건강보험공단이 지난 5월 31일 국민건강보험공단 영등포 남부지사에서 치협 등 7개 의약단체들과 최종 수가협상을 진행했다고 합니다. 여러 난관 속에서도 끝까지 최선을 다한 대표단들의 노고에 개인적인 감사를 드리고 싶습니다.

최근 심사평가원의 보도자료 공지사항에 [치과임플란트 단계별 중복청구점검계획] 이라는 내용을 공지했습니다. 그리고, 보도자료 내용을 보면 월단위의 심사결과 이외의 사후 심사를 추가적으로 진행하겠다는 것으로 해석됩니다. 아마도 내용을 접한 의료기관 대부분이 혼란을 겪을 것으로 예상됩니다.

 

2014년 7월 이후 대부분의 치과 병·의원들은 치과 임플란트 보험 청구를 진행해 왔고, 매월 그 결과에 대해 확인 할 수 있었으나 이제 각 의료기관은 그동안 올바른 청구를 해왔는지 스스로 확인할 수 있어야 합니다. 치과임플란트의 보험이 되는 인정되는 기준은 다음과 같습니다.

 

■ 급여대상

-부분무치악 환자에 대하여 악골내에 분리형 식립재료(고정체,지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술 된 치과임플란트

-1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함

악골내 분리형 식립재료 (㈜메가젠임플란트

 

■ 수가산정방법

-치과임플란트 요양급여비용은 진료단계별로 산정함을 원칙으로 함

-고정체 식립술 후 골유착 실패로 식립 된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나.의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고, 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 않으며, 사용된 고정체 재료는 인정함.

 

■ 치료재료

-식립재료 고정체와 지대주는 별도 산정하고, 그 외 재료 및 보철수복 재료는 ‘찬11치과 임플란트 소정점수’에 포함되어 별도 산정 할 수 없음. 다만, 맞춤형 지대주는 비급여 하도록 함

 

치과임플란트 요양급여 인정기준을 숙지했다면, 심사평가원 보험급여과의 Q&A를 통한 치과임플란트 재시술 청구방법에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

[Q17] 치과임플란트는 단계별로 재시술이 가능한가요?

(행정해석 보험급여과 –2076호 2014.06.25.)

- 골 유착 실패로 인한 2단계 고정체 식립술의 재시술 1회만 가능

- 동일 요양기관에서 2단계(고정체 식립술)시술 후 골유착에 실패하여 고정체(fixture)를 제거하고 재식립술을 실시하는 경우에는 2단계 소정점수의 50%를 인정하며, 국민건강보험공단 정보통신망 등록시스템에 2단계 고정체식립술 재시술 전에 ‘시술중지’와 ‘재시술’과 관련한 사전 등록절차를 거쳐야 시술이 가능함

- 1단계(진단 및 치료계획) 및 3단계(보철수복)의 재시술은 인정되지 않음.

[I-pro. 1단계,2단계 청구 후 골유착실패로 시술중지신청 후 치식변경 및 재등록 후 재시술 청구]

 

골유착 실패에 의한 시술중지 후 재시술을 하는 경우 위의 답변처럼 진행되야 하나, 심사평가원에서 확인한 바에 의하면 4300개의 기관, 8600여 건이 중복청구 및 지급 된 것으로 확인되어 점검을 통해 의료기관의 부당한 청구부분에 대해 지급한 금액을 환수 하겠다는 의미로 이해하면 됩니다.

 

매월 건강보험청구 및 결과에 대한 확인만으로도 업무가 상당하리라 여겨집니다.

그러나 앞으로 건강보험청구는 월 단위 청구로 마무리되지 않고, 지속적인 관리가 이어진다는 것을 기억해야 합니다. 올바른 기준을 숙지해 청구해야 하며, 몇 사람의 구두에 의한 청구방법이 원칙이 되어서는 안 될 것입니다. 변하지 않는 절대원칙에 근거해 손해 없는 건강보험청구가 이루어져야 합니다.

조미도 구미미르치과병원 교육실장  press@kdha.or.kr

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