틀니사후관리청구의 올바른 이해
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틀니사후관리청구의 올바른 이해
  • 조미도 홍보위원
  • 승인 2019.09.25 17:05
  • 댓글 0
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여름방학과 명절 연휴 이후 치과는 소리 없는 분주함이 느껴집니다. 지금부터는 연말의 다양한 업무들의 중간점검이 필요한 시기이며 하나 하나 정리가 필요한 때이기도 합니다.

최근 건강보험심사평가원에서는 3단계 미청구기관에 대해 산정지침에 맞지 않는 1단계, 2단계를 자율적으로 환수할 것을 요청했고, 추가적으로 중복 청구한 부분에 대해서도 각 기관에 환수 사전고지를 한 상태입니다.

20147월부터 신설된 치과 임플란트에 대해 다수의 의료기관이 아직도 적응이 안 된 것 같아 속상하면서도 정확한 건강보험청구에 대한 인식의 필요성을 다시금 느끼기도 합니다.

국민건강보험공단도 내원환자의 자격이 차상위 자격으로 변경됐으나, 수진자 자격 조회를 제때 하지 않은 경우 기존의 국민건강보험의 자격으로 본인부담금이 발생한 다수 건에 대해 재정산하면서 의료기관은 환수라는 수난의 시간을 보내고 있습니다.

위기가 기회라고 했듯이 과거의 실수들을 교훈삼아 의료기관들의 치과건강보험청구 재정비의 기회로 삼았으면 합니다.

한편 치과 임플란트의 오류들과 함께 관심이 필요한 것은 만65세 이상의 노인틀니의 사후관리 청구입니다틀니는 완전틀니(레진상,금속상)와 부분틀니를 급여로 보장해 주고 있습니다.

다만, 수리를 통해 새로 제작하지 않고도 유지할 수 있다면 비용효과성면에서 좋으므로 추천할만한 진료입니다.

틀니의 유지관리는 무상수리와 유상수리로 구분 할 수 있으며, 아래와 같이 보장해주고 있습니다.

65세 이상 완전틀니(레진상/금속상), 클라스프 유지형 부분 틀니 장착자

해당 의료기관에서 제작한 틀니 장착자 및 타원에서 제작한 틀니도 산정가능

틀니유지관리 상병명(상병코드): 치과보철장치의 부착 및 조정 (Z463)

진찰료, 재료수가는 인정되지 않으며 의료기관 종별 행위 가산은 인정

본원에서 급여 틀니 한 경우 틀니 장착 후 3개월 최대 6회까지는 무상으로 진찰료만 인정되며 3개월 이내 6회 초과 한 경우는 유상으로 산정 가능, 3개월 이후부터는 유상으로 산정가능

공단에 사전 등록해야 하며, 각 항목별로 1년간 1~4회까지 유상 유지 관리를 급여로 산정 할 수 있고, 횟수 초과 시에는 환자가 전액 본인 부담

주의 : 첨상과 개상은 동시 산정이 불가하며 첨상의 간접법과 개상의 산정기준을 바르게 숙지하여 바꿔 청구하지 않도록 함

 

모든 보험청구가 그렇듯 보험청구의 근거는 진료기록부입니다. 병원내의 의료진만이 알 수 있는 암호나 치과의사의 취향대로 작성하지 않도록 주의해야 하며 청구용어가 아닌 진료용어로 작성해야 합니다.

특히 첨상과 개상 청구에 대한 주의가 요합니다. 진료수가가 높을수록 난이도가 높고 많은 비용이 소요되는 항목임을 알 수 있습니다. 실제로 높은 수가의 진료항목은 일반적이지 않고 드문 경우로 이해 할 수 있습니다.

조직조정의 경우에도 연질이장재의 재료명을 진료기록부에 정확히 기재해 오해가 없도록 해야 합니다.

Ex: 연질이장재 통한 조직조정(도쿠소/소프트라이너 등)과거의 의료기관은 한사람만 잘하면 되는 시스템이었을지 모르나, 현재는 의료기관 구성원 모두가 참여 해야만 오류와 손해를 줄일 수 있습니다.

의료기관 내의 관리자로서 전문성을 발휘 할 줄 아는 치과위생사의 역할을 기대해봅니다.

 

 


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