[보험칼럼] 초·재진 진찰료 산정 기준의 이해

보험청구를 하다보면 생각보다 간단하다고 여겼던 부분에서 방황할 때가 종종 있습니다. 대표적으로 진찰료 산정 기준이 그렇습니다.

그리고 그것을 청구로 이끌어내는 과정들 또한 쉽지 않음을 알게 됩니다. 2018년 12월에 개정된 진찰료 산정 기준은 아래와 같습니다.

일반적인 치료의 치료 종결 30일 이후면 초진 진찰료 산정이 가능합니다. 만성질환 중 치주 질환은 치료 종결 90일 이후 초진 진찰료 산정이 가능합니다.

7월 6일 24번 치아의 치아마모증으로 즉처를 시행한 환자가 다음달 8월 31일 내원하여 동일 부위 충전물 탈락으로 재충전을 한 경우 8월 31일의 진찰료는 초진 진찰료에 해당합니다.

해당 사례는 7월 6일 치료 종결 후 8월 3일 다른 부위의 새로운 질병으로 발치를 진행했으나, 30일 이내 내원한 경우로 재진 진찰료에 해당합니다.

해당 사례는 7월 6일 만성치주염으로 치석제거(나)를 청구하였고, 10월 26일 치주염으로 치근활택술을 청구했습니다. 치주염으로 치료 종결 90일 이후 내원하여 초진 진찰료로 산정하였습니다.

위 사례는 7월 6일 초진으로 방문하여 만성치주염으로 파노라마+치석제거(나)를 청구했습니다. 8월 31일에 재내원하였고, 구치부 만성치주염으로 교합지검사를 통한 교합조정을 시행했습니다. 이 경우는 90일 이내 동일상병으로 교합조정이 진행되었으므로 재진 진찰료가 적절합니다.

생각보다 진찰료의 심사 조정들이 자주 발생합니다. 보험청구프로그램에서는 30일 이후 내원일자가 표기되지 않으면 자동으로 초진으로 설정됩니다. 그러므로 산정기준에 따라 초진 진찰료와 재진 진찰료를 적용해야한다는 점을 기억해주시기 바랍니다.

무더운 여름, 병원이 가장 시원하고 신나는 현장이 되길 바랍니다.