[보험칼럼] 심사 조정되는 사례 및 내역미기재 시 심사 조정되는 사례 
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[보험칼럼] 심사 조정되는 사례 및 내역미기재 시 심사 조정되는 사례 
  • 조미도 (구미 미르치과병원 교육부장)
  • 승인 2020.09.24 16:55
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월마다 보험 청구를 송신하기 전 그리고 심사 결과를 통보를 받을 때마다 긴장이 되는 이유는 역시나 심사조정에 대한 걱정일 것으로 예상됩니다.

경험에 비추어보면 타 병원에서 치료 후 이어지는 경우, 치석제거(가)치석제거(나), 매복치발치, 난발치, 광중합형복합레진, 치면열구전색술은 다시 한번 확인을 하게 되는 진료수가입니다.

타 병원에서 발치나 구강외과수술 후 내원하여 소독 또는 봉합사 제거를 시행하는 경우나, 타원서 급여로 보험 임플란트 식립 후 내원하여 봉합사제거만을 위해 내원하는 경우도 내역기재는 필수입니다. 

치석제거(가)의 경우 전체적인 치석제거의 허용범위가 치주치료를 위한 전 처치로서 인정되므로 당월에 치주치료가 이행되지 않을 경우 내역기재가 필수이고, 익월에 치주치료 예정과 중단 사유에 대해 줄번호(JX999)에 기재해야 함이 심사기준에 명시되어 있기 때문입니다. 치석제거(나)의 경우는 내역 서술은 따로 기재하지 않아도 되며 상 병명이 치은염 또는 치주염관련 한 것으로 입력하시면 됩니다. 다만, 공단 등록 여부만 확인하면 됩니다.

공단 미등록 되었더라도 의료급여환자를 제외하고는 시행일이 아닌 다른 날이라도 공단에 시술 일자만 정확히 작성하여 등록만 하면 보험청구에 연계됩니다. 주의할 점은 공단등록 후 익일부터 심사평가원에 반영되므로 당일 등록하고 당일 심사평가원에 보험청구를 하지 않도록 해야 합니다. 매복치 발치와 난발치의 경우 당월에 방사선 촬영검사에 대한 진료수가가 없는 경우 이전 방사선 참고에 대한 내역을 꼭 기재해야 합니다. 

그 외에 광중합형복합레진충전과 치면열구전색술은 당일에 동일 악에 러버댐 수가가 청구되면 조정되므로 역시나 청구를 보내기 전 확인을 해 줘야 합니다.
 
단순한 오류로 심사조정이 되는 경우 재심사조정청구 등을 통해 구제받을 수 있으나, 그 과정과 절차가 번거롭기 때문에 기왕이면 심사평가원에 보내기 전 한 번씩 점검해 보실 것을 권해드립니다. 
 
[사례1.매복치 발치]
 
[사례2.치석제거(가)]
 
[사례3.타원서 구강외과처치]
 
[사례4.타원서 근관치료 후 내원]
 


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