[임상] 실손보험 청구 간소화 서비스, 의원급까지 확대 시행
2025-11-04 김은희 상담실징(연세디자인치과)
학교를 졸업하고 치과위생사 면허를 취득했을 때는 ‘이제 공부는 좀 덜 해도 되겠지’라는 생각을 했다. 그러나 임상에 근무한 지 20년이 넘은 지금, 배워야 할 것들은 오히려 더 많아진 듯하다. 임상 지식뿐 아니라 건강보험 청구, 그리고 최근에는 사보험까지 공부의 범위가 점점 넓어지고 있다.
보험은 크게 국민건강보험과 같은 공적 보험, 그리고 개인이 가입하는 민간보험으로 나뉜다. 이 중 실손보험은 환자가 실제로 병원에서 지출한 의료비를 보장하는 보험으로, 치과에서는 주로 급여 항목의 본인부담금을 보장한다.
환자는 치료 후 병원에 치료비를 지불하고, 보험사에 서류를 직접 제출해 보험금을 청구한다. 보험사는 제출된 서류를 바탕으로 심사를 진행한 뒤 환자에게 보험금을 지급한다.
이러한 번거로운 절차를 줄이기 위해, 관련 서류 발급 과정을 전산으로 처리할 수 있는 ‘실손보험 청구 간소화 서비스’가 도입되었다.
이 서비스는 2024년 10월 25일부터 30병상 이상의 병원급 의료기관과 보건소에서 시행되었으며, 2025년 10월 25일부터는 의원급 의료기관과 약국으로 확대된다.
환자입장에서는 매우 편리한 변화다. 실제 허리통증으로 통증의학과를 방문한 뒤 이 서비스를 이용하였을 때, 서류를 일일이 촬영해 전송할 필요가 없어서 편리했다.
그러나 의료계에서는 여전히 EMR(전자의무기록) 연계 문제나 의료정보 노출 우려가 완전히 해소되지 않았다는 점을 지적한다. 특히 치과의 경우 비급여 진료의 보장범위가 좁고, 사용 중인 청구프로그램이 EMR 연계가 되지 않을 가능성도 있으며, 무엇보다 아직 의무사항이 아니기 때문에 실제 현장 적용까지는 시간이 더 필요할 것으로 보인다.
실손보험 청구 간소화 서비스를 이용하려면 먼저 청구프로그램의 EMR 연계 여부를 확인하고, 안내에 따라 ‘실손24 요양기관 포털(https://medi.silson24.or.kr/)’에 병원을 등록해야 한다. 이때 기업용 법인인증서가 필요하므로 사전에 준비해야 한다.
환자가 진료 후 ‘실손24’에 접속해 진료받은 병원과 진료내용을 선택하면, 병원으로 서류 요청이 전달된다. 이후 병원이 전송한 서류는 ‘실손24’를 거쳐 보험사로 전달되고, 보험사는 심사를 거쳐 환자에게 보험금을 지급한다. 이 서비스를 이용하기 힘든 어르신이나 미성년자는 ‘나의부모/제3자청구’를 이용 할 수도 있다.
실손보험에서는 일자별 수납 내역이 매우 중요하다. 따라서 병원에서는 무엇보다 정확한 보험 청구와 꼼꼼한 본인부담금 관리가 필요하다. 이번 제도 확대가 환자에게는 편리함을, 의료기관에는 안전하면서도 효율적인 업무 환경을 가져오는 계기가 되기를 기대한다.