비급여진료 후 이중청구 `최다'

지난해 9월말부터 요양기관 신고 및 포상금 제도가 시행되는 등 요양기관의 부당청구에 대해 보건복지가족부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원이 강력히 대처하고 있어 보험청구 시 더욱 세심한 주의가 요망되고 있다.

이런 가운데 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 최근 2008년도 조사에 따른 부당청구 사례(10면에 게제)를 치협에 보내 회원들에게 적극적인 홍보 및 교육을 당부했다.

지난 2008년도에 조사를 받은 치과의원은 124개소, 치과병원 3개소 등 모두 127개소였으며, 2007년도에 치과의원만 82개, 2006년도에 치과의원 77개, 치과병원 4개소 등으로 알려졌다.

심평원이 밝힌 사례에서는 비급여대상을 진료하고 급여를 이중으로 청구하는 경우가 가장 많았다.

또한 비급여 대상에 파노라마 촬영을 실시하고 급여로 청구하거나 보철, 틀니, 광중합레진충전, 임플란트 등을 실시한 뒤 그 비용을 진찰료, 와동형성료 등을 청구하는 등 비급여대상을 진료하고 급여로 청구하는 경우도 많았다.

급여대상인 치석제거, 치근활택술을 실시하고 급여로 청구하지 않고 수진자에게 비급여로 징수하거나 급여대상인 지각과민처치를 실시하고 1치아당 일정금액을 별도징수하는 등과 같이 수가고시 행위를 부당징수하는 경우도 적발됐다.

또한 실제로 치주치료 후 처치를 실시하고 치근활택술로 청구하는 경우와 같이 선정기준을 위반해 청구하는 경우도 높았다. 지치발치 시 지혈제는 소정수가를 포함해 별도 산정할 수 없음에도 환자에게 1치당 일정금액을 별도징수하는 재료대비용 부당징수하는 경우도 있었다.

이 밖에도 내원일수 증일 및 진료내역 거짓청구, 실제진료나 투약을 하지 않은 행위 등을 청구하는 경우처럼 일부 비양심적인 청구사례도 조사의 대상이 됐다.

심평원 기획조사부 관계자는 “비급여대상을 진료하고 관련된 상병명으로 요양급여비용을 이중으로 청구하는 경우가 가장 많다”며 “치과의 경우 비급여항목이 많고 치과 진료 특성상 기준이 상당히 애매한 부분이 있어 의과와 달리 기준 등을 잘 모르고 청구하는 경우가 많다”고 말했다. 조사 대상기관은 보험공단 및 심평원에서 조사의뢰 된 기관과 복지부에 제기된 민원에 따라 부당개연성이 높다고 판단되는 기관, 기획현지 조사 선정위원회가 선정한 분야 등에 대해 진행되고 있다.

치의신보 1807호 발췌