3월에 개정될 세부인정 기준 미리 살펴보기

2019년 1월에 신설수가로 들어온 광중합형 복합 레진충전에 대한 세부인정기준의 개정안이 보건복지부 행정예고에 게시되었습니다.

2월부터 적용 될 것으로 예상했으나, 관련내용의 발표가 지연되어 적용일의 시행일은 3월1일부터입니다. 게시 된 내용에 대해 하나씩 살펴보도록 하겠습니다.

1. 충전 후 동일 치아에 재충전시 급여기준

- 아말감충전을 실시한 후 1개월 이내에 동일치아에 재충전을 실시한 경우 : 아말감충전료(50%)+와동형성료(50%)+치료재료수가(100%)

- 복합레진충전(글래스아이오노머시멘트)을 실시한 후 6개월 이내에 동일 치아에 재충전을 시행한 경우 : 복합레진충전(50%)+와동형성료(50%)+치료재료수가(100%)

- 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 1년 이내에 동일치아에 재충전으로 실시한 경우: 별도산정불가

2. 충전 당일에 실시한 보통처치, 수복물 제거시 급여기준

- 충전(가.아말감충전/나.복합레진충전/다.광중합형 복합레진 충전) 당일에 동일 치아에 실시한 보통처치 및 치관수복물 또는 보철물 제거(간단)은 별도 산정불가

* 개정전에는 아말감제거 후 충전을 한 경우에는 치관수복물제거(간단)에 대해 별도 산정했으나, 개정 후에는 산정불가

3.광중합형 복합레진 충전의 급여기준

가. 급여대상 : 5세이상~12세이하 아동

(단, 5세미만아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용 청구시 파노라마 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함)

나.급여범위: 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)로 하되, 1일 최대 4치까지 인정

(단, 전신 마취 후 1일 최대인정 치아수를 초과하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여 비용 청구시 의사소견서와 영상자료 등 증빙자료를 첨부하도록 제출토록 함)

*하향연령이 추가되었고, 1일 최대 인정기준이 치아도 4치로 제한을 두었음.

4. 광중합형 복합레진 충전 전,후 1개월이내 동일치아에 산정된 타처치 인정여부

- 광중합형 복합 레진충전은 접착 전 처치 및 약제, 재료비용, 러버댐, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 등), 충전물연마, 충전재료비, 충전, 교합조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되었음.

- 충전 전, 후 (당일포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를 산정하는 경우 별도 산정 불가

5. 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술 동시 시행시 인정여부

-치면열구전색술이 50%인정되며 광중합형 복합레진 충전은 100% 산정 가능

[ i-pro 치과의원 청구예시:만6세이동 #46번치아 협면 우식으로 충전, 교합면 치면열구전색 ]

6. 재충전 등을 위해 충전물 제거 시 수기료 산정방법

- 재충전 등을 위하여 기존충전물(아말감, 복합레진, 글래스아이노머시멘트 등)을 제거할 경 치관수복물제거(간단,복잡)의 소정점수를 산정가능

- 충전당일에 실시하는 치관수복물제거(간단)은 별도 산정불가

*개정 전에는 수복물제거 당일 충전을 했다면, 별도산정이 가능했으나, 개정 후 충전 당일의 치관수복물제거(간단)은 산정 할 수 없음

2020년 2월부터 개정된 세부인정기준에서는 재근관치료를 위해 금속재포스트제거와 치관수복물제거, 기존충전물제거(근관당)를 동시에 시행한 경우 근관내기존충전물제거에 대해 50% 산정하고 나머지는 100%산정함으로 변경되었고, 발치 전 치관수복물제거(간단, 복잡) 후 발치한 경우 순차적으로 이루어진 경우 각각 인정해 주기로 하여 긍정적인 세부인정기준의 변화라 여겼으나, 3월부터 적용될 개정안의 내용은 조금 난해하면서 납득이 안되는 내용들과 조정을 위한 심사기준으로 이해됩니다.

큰이변이 없는 한 해당 내용은 3월이 되면 고시로 이어질 것으로 생각됩니다. 고시 전의 내용이기는 하나, 새로운 변화에 대한 숙지가 필요할 것으로 여겨 미리 관련내용을 공유해보며 해당 개정안의 결과를 끝까지 지켜봐야 하겠습니다.