복지부, 의료기관 부당청구 처분 면제 기준 고시 제정안 행정예고
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복지부, 의료기관 부당청구 처분 면제 기준 고시 제정안 행정예고
  • 배샛별 기자
  • 승인 2018.05.25 17:13
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처분 감면 대상서 제외되는 거짓청구 유형 제시

의료기관이 요양급여 비용을 부당하게 청구했어도 행정처분을 면제 또는 감경 받을 수 있는 명확한 기준이 나와 주목된다.

보건복지부는 요양기관 행정처분의 감면 기준을 명확히 하고 행정처분 감면이 적용되지 않는 거짓청구의 유형을 명시한 ‘요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형’ 고시 제정안을 24일 행정예고했다.

이번 고시 제정안은 요양기관이 부당청구 등 위법행위를 한 경우에도 행정처분을 면제 또는 감경할 수 있는 사유를 구체적으로 제시했다.

우선 제정안에서 명시한 행정처분 면제 사유는 △복지부와 건보공단, 심평원 등에서 부당청구 사실을 인지하기 전에 자진 신고한 경우(단 민원제보, 언론보도, 경찰 및 검찰 수사 등 외부요인에 의한 신고는 제외) △직원의 면허자격증 위변조를 통한 취업 등 요양기관 대표자가 인지할 수 없었던 사유로 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우다.

행정처분 감경 사유는 △행정처분 절차 진행 중 처분 원인이 되는 사실과 관련된 법령 및 고시 등이 처분 상대방에게 유리하게 개정된 경우 △현지조사 대상기관으로 선정되기 전에 요양기관이 건강보험 가입자나 피부양자 등에 부당금액을 환불하거나 보험자가 부당금액을 환수한 경우 △요양기관 등 행정처분심의위원회에서 행정처분의 감경을 권고한 경우다.

제정안은 또한 행정처분 감면 대상에서 제외되는 ‘요양급여 거짓청구’의 유형을 구체적으로 명시했다.

이번에 명시된 요양급여 거짓청구 유형은 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 ▲비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우 ▲의료행위 건수, 의약품 및 치료재료의 사용량을 부풀려 청구한 경우 ▲면허자격증 대여나 위변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우다.

복지부는 “업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 개정에 따라 요양기관 행정처분의 감면 기준을 명확히 하고, 행정처분 감면이 적용되지 않는 거짓청구의 유형을 명시해 행정처분의 실효성과 예측가능성을 제고하고자 한다”고 제정안 취지를 설명했다.

이번 제정안에 대해 의견이 있는 경우 오는 6월 12일까지 복지부 홈페이지 입법/행정예고 전자공청회를 통해 의견을 제출하면 된다.


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