[보험칼럼] 근관치료 보험청구의 이해

2020년은 코로나19가 지배한 해라고 해도 과언이 아니지 싶습니다.
비급여 임플란트 수술 환자들은 예약을 취소하고, 장거리 VIP 고객은 당분간 발걸음을 멈춰야 하는 상황들의 연속였습니다. 그럼에도 불구하고, 매출이 꾸준히 상승하는 의료기관들도 있으니 위기가 곧 기회이듯 내원하는 고객 한명 한명의 소중함과 건강보험청구를 통해 극복해 보시면 어떨까 생각합니다. 고시배포 전이긴 하지만, 매체를 통해 급여기준확대가 예고된 근관치료의 수가와 인정기준에 대해 나눠보도록 하겠습니다.

[근관치료의 주된 수가]

[주된 수가의 기존 인정기준]

● 발수: 감염치수나 염증 또는 괴사되어 있는 치수조직을 수기구나 전동형 기구를 사용하여 제거하는 행위이며, 바브드브로치 통해 발수를 했다면 재료인 바브드브로치를 1회 산정가능 합니다.

● 근관와동형성: 치아와 치아내부 신경관의 형태를 파악한 후 치아에 구멍을 뚫어 치아내부로 접근하기 위한 톨로를 만들어 주는 행위이며, 발수와 함께 1회 인정가능합니다.

● 근관장측정검사: 정확한 근관의 길이를 측정하기 위한 행위이며, 근관내에 파일을 삽입한 후 방사선을 촬영하여 확인하거나, 전기저항을 이용하여 수치의 변화를 측정하는 근관장측정기를 통해 확인하기도 합니다. 두 가지를 병행 했다고 해도 치료기간 중 1회만 인정 가능합니다.

● 근관확대 및 근관세척: 근관내부의 염증이나 치수조직의 잔사를 제거해 주는 행위이며, 근관확대는 2회 인정되며, 파일 또는 리머의 재료를 1회 산정 가능합니다.

다만, 파일의 종류가 수동형 K.fie(H.file) 또는 전동형 NI-TI file을 사용했다고 해도 1종류에 대해서만 1회 인정됩니다. 수동형파일은 근관당이고, 전동형파일은 1치당이지만, 전동형파일의 수가가 월등히 높기 때문에 2가지를 병행했다면 전동파일을 청구하는 것이 적절합니다.

근관세척의 경우에는 인정횟수에 대한 제한은 없으나, 5회 이상 청구한 경우에는 감염근관인 경우 등의 내역을 작성해야만 심사조정을 피할 수 있습니다. 근관세척은 발수당일과 근관충전 당일에는 동시 산정이 불가합니다.

● 근관성형: 근관의 크기를 단순히 확대하는 것이 아니라, 근관세척 및 기구조작 완전한 근관충전을 하는데 알맞은 형태를 만들어주는 행위이며, 단독청구는 인정되지 않으며 근관확대와 함께 1회 인정되며, 근관성형 없이 가압근관충전이 인정되지 않습니다.

● 근관충전: 근관충전용 재료와 봉함재를 사용하여 증상이 소실되고 형이 완료된 근관을 충전하여 밀폐하는 행위이며, 유치의근관충전은 단순근관충전이 적절하며, 근관성형이후 가타파챠콘을 주체로 완전히 밀폐하는 경우는 가압근관충전으로 산정가능 합니다.

● 근관내 기존충전물 제거 : 근관치료완료 후 근관내기존 충전물을 제거 하고 다시 근관치료를 재개하는 경우 산정가능하며, 근관내기존충전물제거는 이미 발수가 완료된 상태이므로 발수와 관련된 근관와동형성료, 바브드브로치에 대해서는 동시 산정이 불가합니다.

[2020년 11월 이후 급여확대 예정인 인정기준]

위의 인정기준은 10월까지 진료에는 적용되는 내용으로 이해하시고, 2020년11월부터는 급여기준이 확대되므로 미리 검토해 두시기를 권합니다.

급여 확대 예고된 내용을 요약하면, 근관장측정검사3회까지 인정, 근관성형을 2회까지 인정, 재근관치료(re-endo) 시 난이도 있는 근관치료의 경우 근관와동형성료를 인정하겠다고 합니다. 현시점에서는 관련고시의 배포 전이므로 구체적인 내용에 대해서는 고시가 배포될 때까지 지켜봐야 할 것 같습니다. 그동안 치료내용에 비해 수가보상이 터무니없이 낮았던 터인지라 여러 가지 면에서 반갑기는 합니다. 그리고 가장 중요한 부분입니다. 건강보험청구의 인정 근거는 기록이므로 진료기록부 작성 부분에 대해 점검하실 것을 당부합니다. 2020년 월동준비는 근관치료보험청구로 잘하셔서 조금은 따뜻한 연말을 되길 기대해봅니다.

조미도 (구미 미르치과병원 교육부장) 다른기사 보기