최근 요양병원입원환자들의 외래진료가 증가하면서 여기저기 여러움을 호소하는 목소리들이 들려오기 시작합니다.
우선 요양병원환자들의 특징은 입원환자입니다. 입원 중인 기관에서 진료가 진행되어야 하나, 해당요양병원에 진료과가 없을 시에는 타의료기관으로 의뢰되어 진료 가능합니다.
대부분 요양병원들은 치과라는 진료과가 없다보니 치과관련 진료를 위해 환자들이 외래진료를 신청 할 수밖에 없습니다.
치과의원 또는 치과병원으로 의뢰되어 내원한 요양병원입원환자는 요양병원에서 작성해준 진료의뢰서를 지참하도록 국민건강보험법에서는 명시해 주었습니다.
[국민건강보험공단]
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질의) 치과병원에서 청구 담당자입니다. 요양병원입원환자가 치과병원에 외래진료를 위해 내원하는 경우 진료절차 및 본인부담금 또는 진료비청구서 작성요령에 대해 궁금합니다. 이와 관련된 의료법등 관련 근거가 어디에 있는지도 궁금합니다. 응답) 안녕하십니까? 국민의 평생건강지킴이 국민건강보험공단입니다. 저희 공단에 많은 관심을 갖고 홈페이지(M건강보험)를 방문해주신 고객님께 진심으로 감사드립니다. 문의하신 내용은 유선으로 답변 드린 바와 같이 요양병원 입원 중인 환자가 요양급여 의뢰서를 지참하여 방문 시 건강보험 적용하여 진료 가능하며 이 경우 환자에게 본인부담금액 수납 후 진료를 의뢰한 요양기관과 상호 정산하거나, 전액본인부담(요양급여비용의 100분의 100) 수납 후 환자가 진료를 의뢰한 요양기관에서 정산할 수 있습니다. |
진료의뢰서 발급의 근거 :
건강보험법 시행규칙 별표6번 1.요양급여비용의 본인부담 항목 가. 다음에 해당하는 경우에는 그에 든 비용총액(나목 및 라목 부터 사목까지의 규정에 해당하는 비용이 있는 경우에는 그 비용을 포함한다) 5) 요양병원에서 입원진료를 받는 가입자 또는 피부양자가 [국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙] 제6조 제1항에 따라 요양급여를 의뢰하지 않고 다른 요양기관에서 진료를 받는 경우
국민건강보험공단에서는 요양병원에서의 진료의뢰서를 지참한 경우에는 요양병원입원환자는 급여로서 정산 받을 수 있음을 명시한 것으로 이해가 됩니다.
추가적으로 심평원에 비슷한 내용으로 질의한 결과 관련된 청구방법의 공개된 심사기준내역으로 답변을 대신했습니다.
- 진료비정산은 해당요양기관간 상호협의에 의함.
해당 내용을 공단에서는 외래진료기관에서 환자가 전액환자부담으로 수납하고 외래진료기관인 치과에서 진료명세서를 입원중인 요양병원으로 제출하여 요양병원에서 건강보험으로 청구 후 공단 청구액의 수령 부분을 환자에게 정산하는 형태를 권고한 것으로 이해됩니다.
[심사평가원의 답변자료 심사기준내역]
심사평가원에서의 답변은 어쩌면 질의에 대한 직접적인 답변이기 보다는 해석으로 이해가 됩니다. 그래서 2가지 답변을 통해 업무와 연결 지어 정리해 보았습니다.
요양병원의 입원환자가 치과외래진료를 위해 방문한 경우 해당 요양병원에서 발행하는 진료의뢰서를 발급해 지참하도록 하며, 원본이 명시되어 있지 않으므로 팩스수신도 가능할 것으로 해석됨
국민건강보험자격의 수진자라면 외래기관에서는 전액환자부담으로 수납하도록 하고, 진료비명세서와 영수증을 출력하여 입원한 요양병원에 전달하여 청구하도록 함.
외래의료기관에서는 국민건강보험공단으로 이중청구하지 않도록 함
치과임플란트와 같이 공단등록이 요한 경우에는 외래의료기관에서 공단등록신청을 진행하고, 청구는 입원한 요양병원에서 진행하도록 함.
진료의뢰서 미지참시 요양병원 입원환자는 외래의료기관에 100% 환자전액부담 후 요양병원에서 청구 및 정산의 근거를 잃게 되므로 반드시 지참하도록 권고해야함.
