※ 본 원고는 다음의 문헌을 번역 및 재구성하여 작성하였음.
1) Brocklehurst, Paul, and Richard Macey. “Skill-mix in preventive dental practice-will it help address need in the future?.” BMC oral health 15.Suppl 1 (2015) : S10.
2）Freund, Tobias, et al. “Skill mix, roles and remuneration in the primary care workforce : Who are the healthcare professionals in the primary care teams across the world?.” International journal of nursing studies 52.3 (2015) : 727-743.
3) Brocklehurst PR and M. Tickle. “Is skill mix profitable in the current NHS dental contract in England?.” British dental journal 210.7 (2011)2303-308.

서 론

'치료(cure)'에서 '예방(care)'으로의 치과진료 패러다임의 변화를 가능하게 하기 위해 치과의료인력의 구성과 활용에 대한 검토가 이어지는 가운데, 의과 영역에서 적용된 `인력구성 혼합(skill-mix)' 모형의 적용가능성에 대해 검토되고 있다.

'인력구성  혼합(스킬-믹스,  Skill-mix)'은 환자에게 의료서비스를 제공하기 위해 고용된 상이한 범주의 인력의 조합으로 정의되며, 의료서비스 전달에 임상 팀 전체가 활용되는 진료 모형을 설명하기 위해 사용된 용어이다.

이것은 역할-대체(role-substitution) 및 역할-보완(role-supplementation)으로 좀 더 세분화 될 수 있고, 전자는 치과 팀의 다양한 구성원들이 치과의사 대신에 임상 진료를 담당하는 것이고, 후자는 팀 구성원들이 치과의사의 활동을 보완하는 것이다.

 

본 론

●의학에서의 인력구성 혼합

의과 영역에서는 간호사 또는 보조직원이 기술의 역량과 법적 수행 범위에 따라 의사에 의해 제공되는 서비스를 보완(supplement) 또는 대체(substitute)할 수 있다.

 보완은 간호사가 의사에 의해 제공되는 서비스를 추가, 보완, 확장하여 서비스를 제공하는 방법을 설명하는 용어인 반면, 대체는 이전에 의사에 의해 제공된 서비스가 간호사에 의해 수행되는 것을 의미한다.

의사 업무에 대한 간호사 대체에 대한 연구에서는 의사에 의해 수행되는 일의 25∼70%가 간호사에 의해 수행될 수 있으므로 건강증진과 만성질환의 일상적 관리에 있어 핵심적인 역할을 제공할 수 있다고 검토되었다.

다만 이러한 인력구성 혼합은 환자 안전, 진료의 질, 진료 계속성 저하의 우려가 제기될 수 있으나 이를 뒷받침할 만한 충분한 근거가 제시되고 있지는 못하다.

지속적으로 검토된 바에 의하면, 몇몇 연구에서는 전문 간호사와 같이 의사가 아닌 의료인에 의해 제공된 의료 서비스의 질이 의사에 비해 떨어지지 않음을 보였고, 간호사 주도의 치료가 환자의 높은 순응도 및 만족도와 연관되어 있음을 확인하였다.

하지만, 간호 보조 인력이 제공한 의료 서비스의 질과 안전에 관한 근거는 미미한 실정이다.

●치의학에서의 역할-대체 

구강질환의 예방업무를 중점적으로 수행하는 치과위생사와 예방업무를 포함하여 단순 충치치료, 발치 및 치주치료 등을 수행할 수 있는 치위생-치료사(hygiene \ therapists, H \ Ts) 같은 비-치과의사인 치과의료 종사자들에 의한 역할-대체는 많은 국가들에서 오래전부터 확립되어왔다.

옹호자들은 치의학에서의 역할-대체가 서비스 제공의 효율성과 효과를 증가시키는 잠재력을 지니고 있다고 주장한다. 역할-대체가 진료에 대한 접근을 개선하는 자원의 양을 증가시키고 구강 건강의 사회적 불평등을 감소시킬 수 있으며, Johnson(2009)은 치료에서 예방, 건강, 자가-관리로 패러다임을 변화시키기 위해서는 치료사(H \ Ts)의 활용이 필요하다고 주장하였다.

역할-대체에 대해 두 가지 주요 모형이 있다.

`통합 모형'은 치과의사가 주도하는 기존의 팀 내에서 치료사를 활용하는 것이고, `독립 모형'은 치료사가 독립적으로 진료하는 모형이다.

스웨덴(1964), 네덜란드(1978), 핀란드(1994), 덴마크(1996), 노르웨이(2001),  스위스(1997),  이탈리아(1999)에서는 치과위생사(dental-hygienists)의 독립 진료를 합법적으로 허용하고 있다.

미국과 캐나다에서도 치과위생사는 점차 증가하고 있는 직종이며 일부 주에서는 다양한 정도의 독립성에 기반하여 진료할 수 있다.

복잡한 진단적 결정과 치료가 필요한 경우 치과의사에 의뢰하여 수행되어야 하나, 예방 및 유지를 제공하는 진료는 치과위생사 또는 치료사에 의해 보완될 수 있다.

환자는 적절한 수준에서의 공동의 치료(co-ordinated care)를 받고, 그래서 `적절한 시기에 적절한 장소에서 적절한 기술'에 접근할 수 있도록 보장받을 수 있어야 한다.

따라서 역할-대체라는 독립 모형보다는 치과의사들이 치료사를 포함한 치과 팀을 감독하고 적절한 자문을 제공하며 좀 더 복잡한 치료를 위해 의뢰를 받을 수 있는 통합 모형이 가장 적절할 것으로 검토된다.

●치료사(H \ Ts)의 더 많은 활용에 대한 근거 

치료사의 더 많은 활용을 지지하는 근거가 제시되고 있다.

1차 예방의 측면에서는 Galloway의 체계적 고찰에서는 치과의사에 비해 치과위생사에 의한 효과적인 구강건강증진 성과를 보고하였고, 최근 Cochrane 체계적 문헌고찰에서는 다른 직종의 전문가에 의해 수행된 치면열구전색의 잔존율이 다양한 기간에 걸쳐 유사하였으나, 두 고찰 모두에서 검토된 근거의 질은 실험적 설계의 부족으로 인해 해석이 제한적인 것으로 검토되었다.

또한 질병을 선별하는 능력에 대한 근거도 존재하는데, 선별검사(Screening)는 검진 또는 진단과 다른 의미이며, 무증상 단계에서 질병을 발견하기 위해 설계된 지속적이고 구조적인 보건 개입을 의미한다. 유치 및 영구치열에서의 치아우식증을 발견하기 위해 치료사를 활용하는 근거가 있으며, 치료사가 구강암을 선별할 수 있다는 것이 입증되었다.

영국에서 진행 중인 국립보건원 연구(National Institute of Health Research)에서는 치과의사와 비교할 때 치료사들은 치과의사가 치아우식이 있다고 판정한 환자들 중 82%를, 질병이 없다고 간주한 환자들 중 85%를 탐지할 수 있음이 밝혀졌다. 또한 치과의사가 치주질환이 있다고 생각한 환자들 중 89%를, 건강하다고 생각한 환자들 중 75%를 탐지할 수 있는 것으로 나타났다.

이러한 근거들은 치료사가 치과의사에 의한 치료를 보완하거나 대체하기 위해 활용될 수 있으며 미래의 인력에서 핵심 역할을 할 것임을 보여준다.

■결 론

최종 검토되어야 하는 것은 사회적으로 수용될 수 있는가에 대한 문제이다.

환자들이 다양한 치과 인력과 자신들의 진료 경험에 대한 변화를 수용할 것인가?

의학에서의 근거는 치료사가 의사들에 비해 환자에게 쏟는 시간이 더 많기 때문에 환자들이 역할-대체 및 보완을 존중한다고 제언한다.

인구집단 요구가 변화하고 치의학의 패러다임이 치료에서 예방으로 이동함에 따라 역할-대체 및 보완은 미래 예측된 변화들과 앞으로의 도전에 있어 중요한 역할을 할 것이다.