건강보험청구의 과정에서 월 단위로 청구명세서를 작성하여 심사평가원에 송신하면 2주 이내 심사 결과에 대해 의료기관과 국민건강보험공단에 통보되고, 통보 7일 이후에 공단 청구액은 의료기관에 지급됩니다. 다만, 최근에는 코로나-19로 인해 심사평가원의 접수 일자로부터 10일 후에 국민건강보험공단에서 90%를 가지급해 주고 있는 상황입니다. 그러나 이것은 지속되지 않으므로 정상적인 지급 절차는 접수 일자로부터 22일 이후로 기억해 두시길 바랍니다. 통상적으로 심사 결과 통보서를 의료기관에서 수신 받았을 때 심사를 할 수 없는 요건의 청구명세서는 지급불능 건으로 반송되어 결과가 수신됩니다. 이렇게 반송되는 청구서는 보완 청구를 통해 재청구하면 간단하게 해결됩니다.
예를 들어 해외 출국 중인 치과의사의 이름으로 청구(42)를 했거나, 틀니 또는 임플란트 공단 미등록(10) 후 청구하는 경우가 있습니다. 그러나 최근 조금 다른 형태의 지급불능 건이 확인되고 있습니다. 심사평가원의 심사에서는 통과되었으나, 국민건강보험공단에서 자격 불일치로 인해 지급불능을 추가로 하는 사례입니다. 해당 지급불능에 대해서는 심사평가원의 요양 기관 [업무포탈 → 진료비청구 → 미청구자료조회] 에서 확인할 수 있습니다. 지급불능 코드는 (35-84)로 숫자로 표기됩니다. 35는 ‘심사 결과 통보 후 국민건강보험공단의 지급불능 건’임을 나타내고 있고, 세부코드는 84는 ‘차상위자격 불일치’라는 의미입니다. 기존의 지급불능 코드는 심사결과통보서를 수신할 때 확인이 되지만, (35-84)의 경우는 직접 심사평가원이나 국민건강보험공단 [요양기관정보마당 → 요양급여 →지급내역] 에서 확인하지 않으면 알 수가 없습니다. 지급불능은 3년 이내 재청구 시 인정되므로 해당 기간 이내의 건이라면 충분히 재청구 가능합니다. 비록 1건이라고 해도 지급불능은 해당일의 전액이 손실금이므로 꼭 재청구하실 것을 권합니다.
다음은 실제 사례를 통해 지급불능 건을 확인하는 방법과 보완청구를 진행한 화면입니다.
이처럼 지급불능 건이 확인이 되면 의료기관에서 사용하는 보험청구 S/W를 이용하여 보완 청구를 진행하면 된다. 우선 환자의 수진자자격조회를 해당 시점에서 해주어야 한다. 수진자 자격에 대해 보완 후 요양개시일(진료 일자)에서 한번 변경된 자격으로 수정되었는지 확인 후 보완 청구를 진행하면 된다. 하지만 생각보다 업무처리 시간이 많이 소요되고, 심사평가원이나 국민건강보험공단에 수시로 확인을 하지 않으면 확인이 안 되는 단점이 있으므로, 이런 번거로움을 해결하기 위해서는 환자가 의료기관을 내원할 시 매번 수진자자격조회를 진행해야만 한다. 다만, 매번 수진자자격조회를 했음에도 국민건강보험공단의 업무처리 지연으로 인해 발생하는 사례는 고스란히 의료기관이 감당해야 하는 불편한 진실과도 가끔은 마주하게 될 수도 있습니다.
※ 의료기관마다 사용하고 있는 S/W의 보완 청구 방법이 상이하므로 S/W업체에 문의하시기를 바랍니다.
(S/W : 덴탑정보기술 I-pro)
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