(대한치과건강보험협회)
환자가 당일 보험에 해당하는 진료가 끝나고 나면 진료 명세를 청구프로그램 입력을 통해 본인부담금을 산출해 내고 있습니다. 만일 청구프로그램이 없다면, 생각만 해도 아찔합니다. 청구프로그램에 진료기록에 따라 처치들을 입력하면 수납할 본인부담금을 척척 계산해줍니다. 단, ‘잘 입력하면’이라는 단서가 붙습니다.
더욱 쉽고 정확한 청구를 위해 청구프로그램마다 큰 노력을 기울이고는 있으나 사용자의 정확한 지식을 기반으로 확인이 필요한 부분들이 많이 있습니다. 청구프로그램은 청구를 위한 수단으로 생각하고 적용된 내용에 오류가 없는지, 처치항목을 산정할 수 있는 상황이나 프로그램의 일반적인 적용기준으로 놓치고 있는 항목은 없는지 잘 살펴보아야 할 것입니다. 이번호에서는 청구 시 프로그램이 자동으로 적용되는 진찰료에 대해 알아보도록 하겠습니다.
외래에서 환자가 진료 시 발생하는 진찰료는 초진료, 재진료로 구분되며, 건강보험산정기준에 명시된 초‧재진 산정기준은 아래와 같습니다.
위 기준으로 이해하기에는 너무 다양한 경우가 존재하기에 사례별로 초‧재진 산정기준에 대한 개념을 정리해보도록 하겠습니다. 아래 진료내용은 이해를 돕고자 사례별로 임의 작성한 진료기록입니다.
위 사례 이외에도 진료의 내용에 따라 또는 진료의 전후 상황에 따라 초‧재진의 적용이 다르게 적용될 수 있어 프로그램에 적용된 진찰료에 대해 한 번 더 확인이 필요할 것 같습니다. 그리고 환자의 나이 또는 진료시간, 공단구강검진과 동시에 시행한 진찰료에 따라 진찰료가 달리 적용되는 부분이 있습니다.
그 내용을 청구프로그램에서 자동으로 가산 적용되는 경우들과 수동으로 청구자가 프로그램을 조작하여 가산 및 진찰료를 수정하여야 하는 경우들로 분류하여 정리해보았습니다.
환자의 인적사항을 청구프로그램에 입력 시 환자의 나이와 진료일의 공휴일 여부에 따라
자동으로 가산되어 금액이 산정됩니다.
자동으로 가산되어 금액이 산정됩니다.
반면 위 내용처럼 야간이나 장애인진료 또는 공단구강검진 동시 진료를 시행하는 경우 청구프로그램에서 진찰료에 대한 부분을 수정하여 적용하여야 합니다. 프로그램마다 여러 경우의 진찰료 산정에 대한 부분을 선택할 수 있도록 구성되어 산정기준에 맞게 적용하시면 됩니다.
2018년도 국민건강보험공단 서울지원의 환수건 중 빈도가 높은 3가지 사례 중 국민건강보험공단 건강검진 당일 진찰료(50%) 착오 청구에 대한 부분이라고 발표하였습니다. 의과에서도 진찰료에 대한 산정오류가 많이 거론되고 있습니다. 잘 알고는 있으나 단순한 실수 또는 바쁘다는 이유로 놓치고 있지는 않으신가요.
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