[임상] 이의신청 접수시스템 개선(24년 8월 1일 시행)

초등학교에 다니는 아이가 수학 시험에서 100점을 받아왔다. 신이 나고 뿌듯해 보이는 그 얼굴을 보면서 청구 심사 결과 통보서에 조정 건이 하나도 없을 때의 나의 기분과 같다는 생각이 들었다. 매번 청구에서 근사한 성적표(?)를 받는다면 더할 나위 없겠지만, 눈이 빠지게 검토해도 놓쳐진 항목들이 있고 삭감의 이유를 이해할 수 없는 경우도 있다. 이때 이를 다시 심사 해볼 수 있는 방법이 바로 ‘재심사조정청구’와 ‘이의신청’이다.

재심사조정청구란 단순·청구오류로 인한 심사조정시 심사결과통보서 도착 90일 이내에 건강보험심사평가원에 신청하여 해당 건을 이의신청 전 신속하게 심사를 받을 수 있도록 하는 절차이다. 만약, 재심사조정청구 결정 결과에 이의가 있는 경우에는 이의신청을 할 수 있는데 단순 오류 외에도 심사 결과에 이의가 있는 경우 심사결과통보서 도착 90일 이내 이의신청을 할 수 있다. 오늘은 2024년 8월 1일 접수분부터 시행되는 ‘이의신청 접수시스템 개선’에 대해 정리하고자 한다.

기존에는 재심사조정청구 대상 건이 이의신청으로 접수될 경우 ‘확인’을 누르면 재심사조정청구로 접수되었으나 24년 8월 1일 접수분부터는 팝업으로 안내 후 재심사조정청구로 전환 접수된다.

1. 요양기관 이의신청 건 중 재심사조정청구 대상의 접수방법 변경
- 재심사조정청구 대상 건을 이의신청 할 경우 재심사조정청구로 전환접수 후 재심사조정청구 접수증을 요양기관에 발송함. 전환접수된 내용은 요양기관 업무포털에서 확인 가능.(요양기관업무포털 > 정산관리 > 재심/이의신청/환수/정산진행과정조회)
- 이의신청 시 재심사조정청구로 전환접수 되는 대상은 건강보험·의료급여 심평원 업무포털접수 기관만 해당되며 서면,청구포털 접수기관 및 자동차보험은 제외된다.
- 재심사조정청구 결과에 대한 이의신청은 기존 절차대로 시행 가능함.
- 모두 재심사조정청구로 전환 접수되는 것은 아니며, 아래의 기준에 해당하는 경우에 한하여 접수번호 단위로 전환 접수됨.

2. 재심사조정청구 대상 확대

- 재심사조정청구 대상 중 ⑧번 청구명세서 건당 금액이 2만원에서 5만원으로 변경되며, 나머지 항목은 기존과 동일.

3. 재심사조정청구 전환접수 건의 이의신청 전환 방법

- 재심사조정청구대상이어도 이의신청은 가능함.
- 이의신청을 하였으나 재심사조정청구로 전환접수된 건을 다시 이의 신청하려면 “재심사조정청구 접수증”에 기재된 “담당자 전화번호”로 7일 이내에 유선으로 요청하여야 함.
- 이의신청으로 변경 요청된 경우 요청일로부터 2~3일 후에 심평원 업무포털에서 변경내용 확인 가능하며, 유선으로도 확인 가능.

변경 내용은 24년 8월 1일부터 심평원 업무포털시스템(biz.hira.or.kr)에 우선 적용되며, 순차적으로 확대될 예정이다. 만약, 서면, 청구포털로 청구 접수를 하는 치과라면 단순・청구오류건은 재심사조정청구로, 의학적 판단이 필요한 경우는 이의신청으로 구분하여 접수하여야 한다.

자료출처
-건강보험 심사평가원 업무포털(biz.hira.or.kr)/공지사항
-‘이의신청 접수시스템 개선관련 안내-이의신청부(24.7.18)’

김은희 상담실장(연세디자인치과) 다른기사 보기