계절의 여왕이라는 말처럼 포근함이 느껴지는 요즘입니다. 연휴를 마치고 출근하자마자 바빠질 만한 내용이 4월 28일 보건복지부에 게시되었습니다. 2월부터 개정될 것이라고 계속 기다렸던 부분입니다. 처음 개정되기로 했던 내용보다는 완화되었지만, 예외사항들을 소명하는 것이 조금은 복잡한 점이 있어 보입니다. 해당 내용은 (보건복지부 고시 제2020 – 84호)를 바탕으로 작성하였습니다. 보건복지부 홈페이지와 건강보험심사평가원 공지사항에 관련 내용이 게시되어 있으므로 참고하세요.
1. 충전 후 동일 치아에 재충전 시 인정기준
*가. 아말감충전 : 1개월 이내
와동형성료(50%)+아말감충전료(50%)+재료(100%)
*가. 아말감충전 : 1개월 이내
와동형성료(50%)+아말감충전료(50%)+재료(100%)
*나. 복합레진충전 : 3개월 이내
와동형성료(50%)+복합레진충전료(50%)+재료(100%)
와동형성료(50%)+복합레진충전료(50%)+재료(100%)
*나. 글래스아이오노머 충전 : 1개월 이내
와동형성료(50%)+복합레진충전료(50%)+재료(100%)
와동형성료(50%)+복합레진충전료(50%)+재료(100%)
*다. 광중합형복합레진충전 : 6개월 이내 50% (6개월 초과 100%)
2. 광중합형 복합레진 충전 인정기준
*연령: 만 5세 이상~12세 이하의 아동
(단, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용 청구 시 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함)
(단, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용 청구 시 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 함)
* 급여범위 : 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치(제3대구치는 제외)
* 인정횟수 : 1일 최대 4치까지 인정
* 인정횟수 : 1일 최대 4치까지 인정
(단, 환자의 구강건강 상태, 치료 순응도, 장애 등을 고려하여 전신 마취 또는 진정요법을 이용한 행동조절 시행 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여 비용 청구 시 의사소견서를 첨부하여 제출토록 함)
3. 광중합형복합레진 충전 전․후 1개월 이내 동일 치아에 시행된 타 처치 인정 여부
* 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치, 충전물 연마, 충전재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있어 충전을 목적으로 광중합형 복합레진 충전 전․후(당일 포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를 실시한 경우 별도 인정 불가.
* 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치, 충전물 연마, 충전재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있어 충전을 목적으로 광중합형 복합레진 충전 전․후(당일 포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를 실시한 경우 별도 인정 불가.
4. 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 동시 시행된 타 충전 인정 여부
* 광중합형 복합레진 충전만 인정하는 것이 원칙이나, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행한 경우 인정받으려면 타 충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출해야하며, 광중합형복합레진충전 100%와 타 충전 50%를 청구 가능.
[타 충전이라는 용어의 이해 : 차13충전 (가)아말감충전, (나)복합레진충전(글래스아이오노머충전)을 말함]
* 광중합형 복합레진 충전만 인정하는 것이 원칙이나, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행한 경우 인정받으려면 타 충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출해야하며, 광중합형복합레진충전 100%와 타 충전 50%를 청구 가능.
[타 충전이라는 용어의 이해 : 차13충전 (가)아말감충전, (나)복합레진충전(글래스아이오노머충전)을 말함]
5. 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 치면열구전색술 동시 시행 시 인정 여부
광중합형복합레진충전 100%와 치면열구전색술 50%(상급종합병원․종합병원․치과대학부속치과병원은 소정점수의 70%)를 인정가능.
ex ) 46번 치아 교합면 치면열구전색 (50%) + 협(설) 광중합형복합레진충전 (100%)
광중합형복합레진충전 100%와 치면열구전색술 50%(상급종합병원․종합병원․치과대학부속치과병원은 소정점수의 70%)를 인정가능.
ex ) 46번 치아 교합면 치면열구전색 (50%) + 협(설) 광중합형복합레진충전 (100%)
6. 재충전 등을 위해 충전물 제거 시 수기료 산정방법
* 재충전 등을 위하여 기존 충전물(아말감, 복합레진, 글래스아이노머시멘트, 광중합형 복합레진 등)을 제거할 경우 치관수복물 또는 보철물의 제거 인정가능. 단, 와동 이장(Cavity Lining) 또는 Cement Base 목적의 글래스아이노머 등 제거 시에는 치관수복물 또는 보철물의 제거 수가를 별도 인정불가.
* 재충전 등을 위하여 기존 충전물(아말감, 복합레진, 글래스아이노머시멘트, 광중합형 복합레진 등)을 제거할 경우 치관수복물 또는 보철물의 제거 인정가능. 단, 와동 이장(Cavity Lining) 또는 Cement Base 목적의 글래스아이노머 등 제거 시에는 치관수복물 또는 보철물의 제거 수가를 별도 인정불가.
* 영상자료 제출 의사소견서 제출 방법은 건강보험심사평가원 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) > 업무안내> 영상자료제출 업무 안내> 이용절차 하단에 사용자 매뉴얼 다운로드하여 사용.
5월1일 진료부터 적용되고 있기 때문에 헷갈린 부분들이 있다면 두드려가며 하나씩 정리해 보실 것을 권유합니다. 코로나19 등으로 무거웠던 분위기가 날씨처럼 조금은 완화되어 가고 있습니다. 현장의 치과위생사선생님들 모두 지금보다 더 건강하시고, 전문가로서의 삶을 충실히 걸어가실 것을 응원합니다.
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