광중합형 복합레진과 관련해 지난 2월 12일 보건복지부가 발표한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부 개정안에는 충전 후 동일 치아에 1년간 급여 불인정, 치아 홈 메우기 병행 시 치아홈메우기 산정점수 50%만 인정, 충전 전후 1개월 이내 관련 처치 불인정, 충전 당일 동일 치아에 타 충전 불인정, 5세 이상 12세 이하 아동 1일 최대 4치까지만 인정, 충전 당일 수복물 제거 불인정 등이 포함되어있다. 치과건강보험청구에 있어 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 이해 및 적용도 중요하겠지만 건강보험 수가 구조에 대한 파악이 앞서 선행되어야 하겠다. 치과건강보험 수가의 구조를 이해하여 치위생업무수가를 개발할 토대를 마련하고, 임상현장에서 행하는 치과위생사의 업무가 수가에 반영되어 치과위생사의 권익이 보장되어야 한다. 이를 위해 건강보험 수가구조를 살펴보고자 한다.
▲상대가치점수
건강보험 수가는 상대가치 점수(행위별 자원 투입량 기준으로 산정)에 환산지수(진료비 증감 정도, 물가 변동을 반영)를 곱하고 가산율을 곱해 도출된다. 본문에서는 건강보험 수가의 구성에서 상대가치점수제도 구성요소 및 개발에 대해 정리하였다. 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적으로 비교하여 화폐단위가 아닌 점수로 표현한 것이다.
상대가치점수는 행위별 수가제에서 지불 단위가 되는 의료행위를 분류하고, 분류된 행위별 의사가 투입하는 자원(의사 업무량)에 대한 상대가치, 행위별 의사 외 인건비(간호사, 의료기사 등), 장비비, 재료비, 간접비 등을 반영한 진료비용 상대가치, 그리고 위험도 상대가치를 합하여 도출한다.
의사 업무량 상대가치점수는 의료기술, 환자구성 등의 변화를 고려하여 개발된 행위정의 및 분류에 대하여 각각의 행위에 해당하는 의사의 전문적인 노력에 상응하는 보상액을 결정하기 위하여 투입 시간과 강도를 고려하여 개발하였다.
진료비용 상대가치점수는 대표성 있는 다수의 기관을 대상으로 조사한 기관 단위 진료비용을 건강보험심사평가원에서 구성한 임상전문가패널(CPEP:Clinical Practice Expert Panel)에서 구축한 직접 비용자료를 이용하여 행위별로 배부하여 진료비용 상대가치를 결정하고 소수의 표본기관을 대상으로 진료비용 상세조사를 실시하여 행위별 진료비용 상대가치의 타당성을 검증하였다.
위험도 상대가치점수는 의료사고 빈도나 관련 비용조사를 통하여 의료사고 관련 전체비용을 추정하고, 진료과별 위험도를 고려하고 행위별 위험도 상대가치를 산출한다. 이때 공청회 등 의견수렴 과정을 거쳐 최종적인 위험도 상대가치를 결정한다.
각각 산정된 의사업무량, 진료비용, 위험도는 회계 조사를 통해 정확성을 검증받는다. (2편에 계속)
※표 및 그림 출처 = 건강보험심사평가원
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