치과건강보험 수가 구조살피기 –환산지수, 가산율

광중합형 복합레진과 관련해 지난 2월 12일 보건복지부가 발표한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부 개정안에는 충전 후 동일 치아에 1년간 급여 불인정, 치아 홈 메우기 병행 시 치아홈메우기 산정점수 50%만 인정, 충전 전후 1개월 이내 관련 처치 불인정, 충전 당일 동일 치아에 타 충전 불인정, 5세 이상 12세 이하 아동 1일 최대 4치까지만 인정, 충전 당일 수복물 제거 불인정 등이 포함되어있다. 치과건강보험청구에 있어 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 이해 및 적용도 중요하겠지만 건강보험 수가 구조에 대한 파악이 앞서 선행되어야 하겠다. 치과건강보험 수가의 구조를 이해하여 치위생업무수가를 개발할 토대를 마련하고, 임상현장에서 행하는 치과위생사의 업무가 수가에 반영되어 치과위생사의 권익이 보장되어야 한다. 이를 위해 건강보험 수가구조를 살펴보고자 한다.

지난 호에서는 건강보험 수가의 구성에서 상대가치점수제도 구성요소 및 개발에 대해 이야기 하였다. 이번 글에서는 환산지수, 가산율에 대해서 정리해본다.

환산지수는 상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표이다. 환산지수는 지난 1년간 진료비 증가 정도, 물가 상승 정도 등을 반영하여 2001년 상대가치 제도가 도입된 이후 매년 조정되었다. 2007년까지는 모든 요양기관에 단일 환산지수가 적용되었으나, 2008년부터는 유형별 환산지수를 적용하고 있다. 요양기관의 특성이 다른 상태에서 단일 환산지수를 적용하는 것은 경영상의 왜곡이 있을 수 있다는 점을 반영하여 유형별로 적용되고 있다.

상대가치점수는 건강보험심사평가원에서 5년마다 정하고, 환산지수는 공급자 단체대표와 지불자인 건강보험공단 이사장과 계약하는 방식으로 결정된다. 공단의 이사장은 관련 재정운영위원회(10명의 공익 대표와 20명의 가입자 대표로 구성되어 건강보험 재정 관련 주요 의제를 심의)의 심의를 거쳐 위임을 받아 진행한다. 의원급은 의사협회, 병원급은 병원협회, 치과는 치과의사협회, 한방은 한의사협회, 약국은 약사회, 조산사는 간호사협회에서 유형별 대표로 참여한다. 지금까지 한 번도 1차 협상에서 건강보험공단과 유형별 대표 간에 환산지수가 결정된 경우는 없었다. 환산지수는 1차 협상에서 계약이 체결되지 않을 경우 건강보험정책심의원회(이하 건정심)의 의결을 거쳐 보건복지부 장관이 결정하게 되어 있다.

건정심은 위원장인 차관 1명, 공급자 8명(의협 2명, 치협 1명, 병협 1명, 한의협 1명, 약사회 1명, 간호협 1명, 제약협 1명), 가입자 8명(근로자단체 2명, 사용자단체 2명, 시민단체 1명, 소비자단체 1명, 농어업인단체 1명, 자영업자단체 1명), 공익 대표 8명(기재부 1명, 복지부 1명, 건강보험공단 1명, 건강보험 심사평가원 1명, 보건사회연구원 1명, 보건산업진흥원 1명, 기타 학계 2명)을 포함하여 총 25명으로 구성되어 있다. 건정심은 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료, 기타 건강보험에 관한 주요사항 등을 심의하고 의결하는 기구이다.

즉, 환산지수 결정 체계는 국민건강보험공단이 의협 대표와 협상하여 계약으로 정하고 장관이 고시하지만, 협상 결렬 시에는 건정심이 심의 및 의결하여 보건복지부 장관이 고시한다. 이와 같은 협상 과정을 통해 보건복지부는 2019년 6월 28일에 2019년 제13차 건강보험정책심의위원회를 열어 2020년도 의원 2.9%, 병원 1.7%, 치과 3.1%, 한방 3.0%, 약국 3.5%, 조산원 3.9%, 보건기관 2.8%로 환산지수를 인상하기로 결정했다.

치과건강보험 수가는 상대가치에 환산지수의 곱에 의해 산출된 보험수가에 가산율을 곱하여 산출된다. 가산제도는 상대가치 점수 외에 의료기관의 특성 등을 고려하여 소정 점수 혹은 일정 비율을 가산하는 제도로, 가산율은 질환 가산, 의료기관 특성별 종별 가산, 노인. 장애인. 소아 등 대상자별 가산, 야간 및 공휴일 등의 시간에 대한 가산, 전문진료의사 가산 등 다양하게 적용된다. 건강보험 행위별 수가는 요양기관 종별 규모에 따라 시설, 인력, 장비 등의 투자 비용을 고려하여 1977년 7월 의료보험 도입 당시부터 요양기관 종별로 가산율을 적용하여 왔다.

마무리하며 치과위생사들과 공유하고자 했던 목적을 상기하고자 한다. 연재의 목적은 치과건강보험 수가의 구조를 이해하여 치위생업무수가를 개발할 토대를 마련하고, 임상현장에서 행하는 치과위생사의 업무가 수가에 반영되어 치과위생사의 권익이 보장되는 데 있다.

※ 출처: 건강보험심사평가원
※ 참고문헌 : 신영석. 건강보험 수가 결정 체계의 재정비 방향. 보건복지포럼. 2019년 6월 통권 제272호 39-52.