1. 구취의 개념

구취는 입을 통하여 나오는 호기의 냄새 중 주위의 사람이 불쾌하게 느끼는 냄새로 정의할 수 있는데, Murata 등(2002)은 치료 필요에 따라 다음과 같은 구취의 분류를 제시하였다.

※ 치료 필요에 따른 구취의 분류

Ⅰ. 진성 구취(Genuine halitosis):주위 사람이 불쾌하게 지각할 수 있는 객관적인 구취

A. 생리적 구취(TN－1):구강내의 부패를 통하여 구취가 발생하지만, 특정 병적 소견은 보이지 않는 상태로, 주요 구취 발생 부위는 설배면 후방부(단, 음식물에 의한 일시적인 구취는 제외)

B. 병적 구취

ⅰ. 구강(TN－2):구강내 병적 소견에 의하여 발생하는 구취로, 주요 구취 발생 부위는 설배면 후방부와 병적 상태를 보이는 구강조직

ⅱ. 비구강(TN－3):인후와 폐, 위장관 및 기타 혈원성 냄새가 폐를 통하여 배출될 수 있는 질환에 의한 구취(당뇨, 간경화, 내출혈, 요독증 등)

Ⅱ. 가성 구취(Pseudo－halitosis, TN－4):타인이 지각할 수 있는 객관적인 구취가 없는데도 본인은 구취를 호소하는 경우로, 상담과 교육 및 간단한 구강관리로 상태가 좋아질 수 있음

Ⅲ. 구취 공포(Halitophobia, TN－5):진성 혹은 가성 구취를 해결하기 위한 치료를 받은 뒤, 구취가 있다는 신체적 사회적 증거가 전혀 없음에도 불구하고 환자는 구취가 있다고 믿는 상태

2. 구취의 역학

구취는 질환으로 인식되지 않던 시기에는 치주조직병의 진단 항목 중 하나로 연구되기도 하였으나, 사회 환경의 변화로 구취로 인한 정신적 사회적 위해의 심각함이 인식되면서 구취발생빈도에 대한 조사가 여러 나라에서 이루어지고 있는데, 대개 20－30%의 사람들이 다른 사람들이 인식할 수 있는 구취를 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 구취 유병율에 관한 주요 조사결과는 아래와 같다.

－스웨덴:검사자가 구강검사를 하기 힘들 정도의 구취(organoleptic score 5에 해당)를 가진 사람의 비율 2.4%

－프랑스:자가인지 구취 유병자 22%

－일본:Halimeter 측정치가 75ppb 이상(organoleptic score 2에 해당)인 자 28%

－미국:구취 환자가 일주일에 한 명 이상 내원하는 치의사 41%, 자가인지 구취유병자가 30%

－네델란드:20세 미만에서 10% 정도, 이후 연령이 높아짐에 따라 증가하여 60세 이상에서는 25% 정도

3. 구취의 발생요인

1) 구취유발성분:구취를 유발하는 대표적인 성분으로는 휘발성황화합물(H2S, CH3SH, (CH3)2S)을 들 수 있는데, 이들 성분이 구취 유발 성분의 90%를 차지하고 있다. 이 중 구취능(odor power)이 강해서 구취 냄새의 증가에 가장 많이 기여하는 성분은 황화수소(H2S)이지만, 구취환자를 식별해내는데 가장 효과적인 진단능을 보여주는 성분은 메틸멀캡탄(CH3SH)이다. 다이메틸설파이드((CH3)2S)의 경우, 구강내 원인으로 발생되는 구취에는 미량만 검출되나 간경화 등의 간기능 이상시 농도가 증가한다. 특히 메틸멀캡탄은 냄새가 구취의 전체적인 냄새와 유사하며, 치주조직병 환자에서 많이 검출되는 경향이 있어 주목받고 있다. 타액이나 설배면 세균막에서 생성되는 기타 휘발성 유기화합물로는 methanethiol, dodecanol, tetradecanol, phenol, indole, pyridine, skatol, cadaverine, methylamine, dimethylamine, propionic acid, butyric acid 등을 들 수 있는데, 이 중 Cadaverine은 lysine의 분해로 생성되며, 전체적인 구취점수와 높은 연관성을 보이는 성분으로 알려져 있다. 음식에 함유된 구취 유발 성분으로는 마늘에 함유된 Allyl methyl sulphide와 양파에 함유되어 있는 Methyl propyl sulphide를 들 수 있다.

2) 세균:세균이 존재하지 않는 타액은 배양해도 냄새가 나지 않고, 세균이 포함된 타액은 몇 시간만 배양해도 구취가 많이 발생한다는 사실만 보더라도 세균이 구취발생의 원인임은 쉽게 추측할 수 있다. 세균과 관련된 많은 구취 관련 연구결과들이 축적되면서 현재 구취 유발 성분을 대사산물로 만들어낼 수 있는 주된 구취 원인균은 단백분해능이 있는 그람음성 혐기성 세균이라는 사실이 밝혀졌다. 이 중 구취 유발 성분의 대부분을 차지하는 휘발성 황화합물을 생성하는 균은 다음과 같다.〈표 참조〉

3) 영양:구강내에는 보통 하루에 1L의 타액과 1ml의 치은열구액이 공급되며 그 외에도 탈락상피세포와 많은 염증물질들 및 죽은 세균들이 구취 유발 원인균들의 영양물질로 공급되고 있다. 아미노산 중 cysteine, methionine, tryptophan, lysine 등이 분해되면, 구취를 유발하는 휘발성 대사산물이 만들어지는데, 그 대사과정은 다음과 같을 것으로 추측되고 있다.

우리가 먹는 단백질 음식들의 경우 직접적으로 구내 세균의 단백질 가수분해를 일으키지는 않지만, 혈액내 단백 농도가 높아짐에 따라, 타액이나 열구액의 단백농도가 증가하여 간접적으로 구내 세균에 영양을 공급하는 방식으로 구취 발생에 기여할 수 있지만, 식편압입 혹은 불량충전물의 변연 등으로 세정이 안 되는 부위로 인하여 구내에 오래 잔유되는 단백질은 세균에 의하여 직접 이용될 수도 있다. 그리고, 우리가 당질 음식을 먹는 경우에는 구내 당질 농도가 높아지면 당질을 이용한 산생성이 증가하고, 당질과 단백질을 동시에 대사하는 세균의 단백 분해 활동이 억제되어 구취감소를 야기할 수 있다.

4) 설배면 세균막:설배면 세균막의 양은 구취와의 연관성이 가장 높은 요인으로, 탈락상피세포, 혈액세포, 세균으로 구성되며 전체 휘발성 황화합물 중 60% 정도를 생산한다. 설배면은 구강내에서 세균이 서식하고 영양물질이 축적되기 좋은 넓은 표면을 제공하며, 구강내에 개방되어 있는 특성으로 인하여 구취 유발 성분의 또 다른 생산부위인 치주낭에 비하여 생산된 구취 유발 성분을 호기에 전달하기 용이하다. 구취환자의 설배면 세균막에는 정상인에 비하여 동일 면적당 10－25배의 균이 서식하고 있는데, 이 균 중 1/3 정도는 구강내 다른 부위에서는 발견되지 않고 설배면에서만 발견된다. 특히 Streptococcus salivarius는 구취 환자에서는 거의 발견되지 않으나, 건강한 사람에서는 이 균이 주 서식균 중 하나이므로, 구취 환자의 진단에 중요한 균으로 여겨진다.

5) 치주조직병:치주조직병이 구취의 직접적인 원인일 가능성은 높지만, 치주조직별과 구취와의 연관성이 없다는 연구결과도 나오고 있어 설배면 세균막의 양만큼 확정적인 연관 요인으로 보기에는 어려움이 있다.

대체로 치은염지수, 치주낭심측정후 출혈지수, 병적 치주낭(≥4) 비율, 방사선 사진상의 골소실, 치은부착상실 등이 악화될수록 휘발성 황화합물의 양은 증가하며, 특히 메틸 멀캡탄과의 연관성이 높아, 치주조직병 환자에서 건강한 사람에 비하여 CH3SH/H2S가 최고 8배까지 높게 나타난다.

최근에는 구취 유발 성분인 휘발성 황화합물이 구내점막의 투과도를 높이고 섬유세포의 활동을 억제할 수 있다는 연구결과가 알려지면서, 구취가 치주조직병의 발생과 진행에 기여요인이 될 가능성도 추측할 수 있게 되었다.

4. 구취와 임상 요인

구취 중 87% 정도가 구강내 원인으로부터 발생하며, 5－8%는 이비인후과 질환과 연관되어 있다. 구취가 주로 구강내에서 발생된다는 증거로는 많은 구내 세균들이 구취의 원인물질인 휘발성 황화합물과 지방산 및 cavaderine 등을 대사산물로 생산한다는 사실과 치면과 설배면의 세균막 제거를 통하여 대부분의 구취가 즉각적인 감소를 보인다는 사실을 들 수 있다.

구취를 유발하는 구강조건으로는 치주조직병, 낮은 타액분비율, 부적절한 치아수복, 설배면세균막 등을 들 수 있고, 이외도 급성 괴사성 궤양형 치은염(ANUG), 치관주위염, 아프타성 궤양, 치주농양, 캔디다증, 구강암, 구강건조증 등도 구취를 발생시킬 수 있다. 구취를 유발하는 전신적 조건으로는 공복, 기상직후 호흡, 호르몬의 변화(배란, 생리, 임신 등), 만성 상악동염, 편도선염, 기관지염, 당뇨, 간질환, 신장질환, 폐암 등을 들 수 있다. 구취발생과 관련하여 측정하여야 할 구강내 지표로는 다음을 들 수 있다.

※ 구취관련 구강내 지표

－치면세균막지수

－치은염지수, 치주낭심측정후 출혈지수

－병적 치주낭(≥4) 비율－방사선 사진상의 골소실

－치은열구액의 양－설배면세균막의 양

－비자극성타액 분비율